15 ans de lutte judiciaire contre l’isolement et la contention en psychiatrie.

Dans son ouvrage publié en mars 2025, Intérieur nuit, Nicolas Demorand, journaliste de la matinale de France inter, s’est confié pour la première fois sur les troubles bipolaires dont il souffre depuis plus de vingt ans, qui le font alterner des phases d'excitation intense et de profondes dépressions. En levant le voile sur sa maladie, l’animateur a rendu plus compréhensible la vie des personnes qui souffrent de cette pathologie ; une manière aussi de se réapproprier le récit sur le vécu et les conséquences de la maladie mentale alors que d’autres y voient surtout une scénarisation mal venue au bénéfice de l’animateur. Plus récemment, lors de la dernière crise qui l’a éloignée des studios de la Maison de la radio, l’animateur a été hospitalisé, contre son gré, ou « sans consentement », comme dit le Code de la santé publique. Or ces situations sont loin d’être marginales, avec 75 817 personnes hospitalisées sans consentement en 2022, soit le tiers environ des personnes hospitalisées temps plein en psychiatrie. 37 % d’entre elles sont concernées par un recours à l’isolement, soit 28 000 personnes, et 11 % par un recours à la contention mécanique, soit 8 000 personnes (Irdes).

La question du contrôle judiciaire des pratiques psychiatriques est apparue dès les débats autour de la loi du 30 juin 1838, qui a institué l’hospitalisation psychiatrique. Mais ces dispositions ont été systématiquement écartées en raison de la lenteur du système judiciaire mais aussi de la compréhension de ces mesures comme thérapeutiques et de défense sociale.

La réémergence de ces questions est à rapprocher de l’arrivée d’un nouvel acteur, les associations de patients.

L'évènement déclencheur fut la réforme constitutionnelle du 23 juillet 2008 qui permet à toute personne « partie à un procès » de contester la conformité des lois à la Constitution, ce que l’on appelle la Question prioritaire de constitutionnalité (QPC).

À l’occasion de procès intentés contre des hôpitaux psychiatriques, plusieurs QPC sont déposées interrogeant la procédure d’hospitalisation sous contrainte. À l’issue de la QPC du 24 septembre 2010, le Conseil constitutionnel déclare l’inconstitutionnalité de la loi du 27 juin 1990 : « le recours devant un juge lors d’une hospitalisation psychiatrique sans consentement n’est pas considéré comme effectif, contrevenant à l’article 66 de la Constitution garantissant que « nul ne peut être arbitrairement détenu [et que] l’autorité judiciaire, gardienne de la liberté individuelle assure le respect de ces principes »» (Alice Viterbo)

La reconnaissance d’inconstitutionnalité de la loi de 1990 entraîne un vide juridique, qui pousse les autorités sanitaires à proposer rapidement un nouveau texte à qui aboutit la loi n° 2011-803 votée le 5 juillet 2011.

L’introduction d’un contrôle systématique par le juge des libertés et de la détention (JLD) de toute hospitalisation sans consentement prolongée au-delà de 15 jours est la principale mesure de cette loi, qui modifie en profondeur la répartition des pouvoirs médicaux, administratifs et judiciaires. La loi du 5 juillet 2011 "... relève donc d'une nouvelle manière de faire évoluer le droit, alternative au dispositif traditionnel de réforme par les ententes et jeux d'alliances politiques » (Alice Viterbo).

Mais la réforme de juillet 2011 n’est qu’une étape dans le long feuilleton judiciaire et législatif qui, depuis 15 ans, mobilise les associations de patients qui veulent remettre en cause ces pratiques. Les QPC vont se multiplier nécessitant, à chaque nouvelle décision du Conseil constitutionnel, un vote du Parlement. Nous avons ainsi dénombré pas moins de cinq textes législatifs différents modifiant le code de la santé publique, sans parler des décrets d’application, en 2011, 2013, 2016, 2020, et 2022, ce dernier texte ayant conduit à plusieurs décisions du Conseil constitutionnel suite à des recours.

Dans la mesure où les soins sans consentement sont à l’origine du tiers des hospitalisations, l’organisation des services hospitaliers de psychiatrie a été profondément bousculée par ces réformes successives et l’incertitude juridique qui l’accompagne. L’introduction du contrôle judiciaire alourdit grandement la charge de travail des médecins mais aussi des infirmiers qui accompagnent les patients pendant les audiences devant le JLD, et bien sûr des secrétariats et services administratifs qui assurent le bon fonctionnement de l’ensemble du dispositif. Thierry Brohan, ancien directeur des soins d’un établissement public de santé de la région nantaise garde le souvenir de cette période « ces nouvelles mesures, introduites sans aucune préparation, ont profondément bouleversé les équilibres. Et il a fallu bricoler pour inventer les outils permettant de simplifier les tâches administratives et médicales de préparation des audiences ». …

En introduisant un contrôle judiciaire des décisions thérapeutiques, la loi du 5 juillet 2011 a placé l’institution psychiatrique sous le regard de l’institution judiciaire ; une petite révolution. Les juges sont maintenant directement chargés de l’application de la loi, tandis que les psychiatres doivent établir les certificats médicaux justifiant la nécessité de l’hospitalisation … mais sans participer aux audiences (ils le peuvent s'ils le souhaitent). 

Concrètement, les médecins sont soumis à des tâches répétitives, rédigeant des certificats médicaux toutes les 6 ou 12 heures selon le type de mesures, « à faire et souvent à refaire ». D’autant que la loi prévoit aussi des modalités de contrôle par les pairs (certificats par différents médecins, avis conjoint, collège de soignants) » « … les médecins vont d’une structure à l’autre pour voir de façon ponctuelle des patients qu’ils ne connaissent pas et qu’ils ne suivront pas, ainsi que pour signer des certificats, ils sont moins disponibles pour leur travail clinique auprès des patients dont ils assurent le suivi ». (Marquès). Sur le terrain, les comportements sont variables, certains praticiens abusant du copier/coller ou rédigeant des comptes-rendus médicaux peu explicites, ce qui provoque l’ire des magistrats.

L’encadrement judiciaire de leurs pratiques thérapeutiques a été perçu par de nombreux psychiatres « comme une remise en cause de la spécificité de leur savoir psychiatrique, voire de son objet même ». Difficile pour les médecins d’accepter cette tutelle par des magistrats « qui n’y connaissent rien ».

Deux légitimités s’affrontent, celle du magistrat, qui dit la loi, et celle du médecin psychiatre qui dispose du savoir psychiatrique tout en ayant la responsabilité du suivi du patient.

« Si l’autonomie et le libre arbitre du sujet apparaissent entravés dans l’hospitalisation sans consentement, c’est, pour le psychiatre, en raison de ses troubles mentaux ; la contrainte est alors ce qui va permettre au patient de les retrouver. L’intervention du juge traduirait quant à elle, que si l’autonomie du sujet de droit est entravée, c’est par la décision d’hospitalisation » (Alice Viterbo). 

Les psychiatres peuvent se sentir très éloignés de cette réforme dans la mesure où elle a été élaborée sans leur participation. Pour Alice Viterbo, « si les psychiatres ont joué un rôle central dans les mouvements successifs de réforme de la psychiatrie … force est de constater leur absence dans celle du 5 Juillet 2011 ». Ils n’ont pas participé à l’élaboration des différents textes et ont peu réagi collectivement à ces transformations. Les psychiatres auraient pu se saisir de ces questions pour interroger l’éthique de la contrainte, et leur donner un sens clinique. L'absence de mobilisation des organisations professionnelles s'explique peut-être aussi par l'absence de consensus sur ces questions, les pratiques d’isolement et de contention étant très variables selon les secteurs.

L'effectif de praticiens hospitaliers régresse, alors que celui des praticiens libéraux augmente

"Ces transformations ont profondément ébranlé les institutions psychiatriques au point de provoquer quelques départs", explique Thierry Brohan. L’effectif des praticiens hospitaliers a connu une baisse de 3,9 % en 10 ans. Un mouvement qui va à l’encontre des évolutions observées pour l’ensemble des praticiens hospitaliers, toutes spécialités confondues. 

En même temps, on observe une augmentation des effectifs de psychiatres libéraux, qu'Alice Viterbo interprète de la manière suivante. « En se dégageant de la contrainte, trop liée à la question d’ordre public, et par le développement de la santé mentale, la psychiatrie s'affirme comme discipline médicale « comme les autres », davantage au service de l’usager que lui imposant des « soins » qu’il n’a pas demandé ».

Mille questions se posent à propos de l’introduction du contrôle judiciaire dans les hôpitaux psychiatriques et du marathon législatif et judiciaire qui en découle. Pour Alice Viterbo « ... l’affirmation de cette dimension privative des libertés des hospitalisations sans consentement par la loi du 5 juillet 2011 semble avoir finalement soulevé bien plus d’interrogations qu’elle n’a permis de résoudre de problèmes ». La psychiatre souligne le fait que les recours devant la Cour de cassation se sont multipliés ces dernières années à cause notamment des difficultés à délimiter le rôle respectif du juge et du psychiatre. Le droit ne parvient pas, en lui seul, à résoudre cette question particulièrement complexe de la contrainte en matière de soins psychiatriques ».

Pour Marques, « … les dispositions de cette loi, sur le terrain, n’ont pas constitué un outil pour l’amélioration de la prise en charge et des droits du patient ni directement …, ni indirectement. Ces questions passionnent les juristes, mais quels bénéfices en tirent les patients ?

« L’intérêt de ce nouveau dispositif particulièrement complexe réside surtout dans sa dimension dissuasive. Il s’agit d’inciter les psychiatres et les équipes soignantes à une diminution très forte du nombre et de la durée des mesures d’isolement et de contention, et à la recherche d’alternatives moins contraignantes pour les patients », affirment Péchillon, et Véron.

Les associations de patients ont donc réussi à faire sortir ces questions de l’anonymat : elles font désormais partie de l’agenda politique. Dans une question au gouvernement renouvelée le 27 janvier dernier, la députée Anne-Cécile Violland attire l'attention de Mme de la santé « sur la nécessité de garantir un contrôle judiciaire effectif des mesures d'isolement et de contention en psychiatrie. Le recours à l'isolement et à la contention constitue une privation de liberté grave et attentatoire à la dignité des personnes hospitalisées sans consentement … ».

Pour les responsables politiques il est temps de reprendre la main, et l’annonce de la ministre de la santé « zéro contention en 2030 » répond sans doute à cette nécessité, alors que les services ministériels courent après les questions prioritaires de constitutionnalité depuis 2011. Mais le communiqué gouvernemental ne comporte pas la signature du ministère de la Justice, pourtant directement concerné. Un problème de calendrier ?