déprescriptions.

J’ai fait mes études de deuxième cycle à Nantes et, pour l'internat, je suis parti à Toulouse, faculté de médecine au sein de laquelle il y a une forte culture pharmacologique[1]. C'est là-bas, auprès de mes maîtres de stage que j'ai découvert la revue « Prescrire »[2]. Dans le cadre de mes travaux de Master et de ma thèse de sciences dans le service de pharmacologie, nous avons notamment exploité les données de pharmacovigilance[3] relatives aux évènements indésirables associés aux prescriptions d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et d’antihypertenseurs en médecine générale.

Certaines situations nous ont interrogées ; comme la prescription d’AINS à des patients âgés sous antihypertenseurs entraînant des insuffisances rénales aigües. Et les exemples de ce type se sont multipliés lors de l’analyse finale. 
Ensuite, je suis parti en post-doc à Montréal, au sein d’une équipe leader en pharmacoépidémiologie [4]. Nous avons travaillé également sur les Effets Indésirables Associés aux Médicaments (EIM[5]) notamment liés au Tramadol. Grâce à ma double formation en pharmacologie et en médecine générale, il m’est progressivement apparu nécessaire à la fois de partager ces constats avec la communauté de médecine générale, mais aussi de travailler à des interventions pour limiter les EIM, et donc de déprescrire. Il semblait aussi nécessaire que la France s’engage collectivement dans cette démarche.

Michael Woodward, chercheur australien a posé les fondements du concept de déprescription au début des années 2000, considérant qu’un nombre disproportionné de médicaments étaient prescrits aux personnes âgées, avec des conséquences qui peuvent être délétères. « La polymédication[6] mène à réduire la compliance, augmente le risque d’effets indésirables et amoindrit l’efficacité des médicaments. Malgré les risques, la prise de médicament peut s’améliorer à travers la déprescription ». Une étude récente menée en France a mis en évidence l’ampleur des effets indésirables liés aux médicaments (EIM), avec un taux d’hospitalisation pour évènements indésirables liés aux médicaments, évalué à 8,5 % en 2018. Cela correspond à environ 212 500 hospitalisations dans les hôpitaux publics ; 16 % d’entre elles étant considérées comme évitables.

Aujourd’hui, le Canada propose un réseau de référence au niveau mondial. Un certain nombre d’outils ont ainsi vu le jour dans ce pays, aussi bien à destination des usagers que des professionnels de santé. En réalité, le mouvement a démarré à peu près au même moment dans de nombreux pays. 
Les États-Unis, L’Australie et l’Angleterre, ont également constitué leurs réseaux. On peut trouver l’adresse des différents réseaux sur le site deprescribing.org.

La France s’est engagée progressivement mais sans stratégie nationale. C’est qui est compliqué, c’est qu’il faut travailler selon une double dimension ; nationale et internationale d’une part, pluriprofessionnelle d’autre part. Le niveau international est le niveau de référence pour la conception des outils, et la publication de données probantes. Il ne sert à rien de réinventer la roue dans chaque système ; en revanche, les modalités pratiques à implémenter pour cette démarche doivent être conçues à l'échelle de chaque système de soins.

On ne peut parler de déprescription sans pluriprofessionnalité. La déprescription concerne une communauté large d’enseignants et chercheurs de disciplines et professions différentes (pharmacologie, pharmacie, gériatrie, sante publique, etc.). Mon collègue, Jean-François Hon, pharmacien au CHU, travaille à la constitution du réseau national de déprescription, avec l’aide de Thomas Morel (médecin généraliste). Je participe pour ma part à la stabilisation d’un réseau européen. Sur le plan national, d’autres villes que Nantes s’impliquent comme Toulouse, Paris, Rennes, Clermont-Ferrand, ou Grenoble.

Au niveau international, après l’organisation d’un colloque de 180 chercheurs et enseignants du monde entier, à Nantes en 2024, la prochaine échéance est la conférence internationale sur la déprescription qui se déroulera en avril prochain à Montréal.

Au niveau national, un soutien à la recherche est tangible, avec le succès de financements de projets par le ministère de la santé, ou l'IRESP. Nous avons pu conduire un essai relatif à la déprescription des hypnotiques auprès de binômes de pharmaciens d’officine et de médecins généralistes ; 40 ont accepté de participer à cette initiative. On demandait aux MG de cibler des patients sous hypnotiques pour qu'ils conduisent un entretien motivationnel à la pharmacie.

Par ailleurs, un autre travail de recherche sur la déprescription des inhibiteurs de pompes à protons (IPP[7]) a été soutenu par l'assurance maladie (AM), en contactant directement des patients qui ont des IPP dont on pense que la prescription serait potentiellement inappropriée,. En s’adressant directement au patient, on constate qu’il y a deux fois plus de patients qui diminuent leur IPP que de façon naturelle.

La convention médicale signée en mai 2024 entre l’Assurance maladie et les Syndicats médicaux s’est donnée pour objectif de « Diminuer respectivement de 4 et 2 molécules le traitement chronique des patients hyperpolymédiqués[8] et des patients polymédiqués de 65 ans et plus ».

Ce dispositif est opérationnel depuis le 1er janvier 2026. Les praticiens doivent initialement établir un bilan de médication[9], dispositif ancien (2018) qui a été peu mis en œuvre jusqu’ici. Sur le plan administratif, c’est assez lourd, et les professionnels de santé l’utilisent peu. Des travaux d’observation ont été menés pour évaluer l’impact des bilans de médication, au CHU de Toulouse, avec notamment l’étude Bimédoc (réseau ville-hôpital d’aide à la déprescription radio, Thèse). Et pourtant, quand un pharmacien et un médecin généraliste travaillent dans le même sens en matière de déprescription, c'est plus facile d’engager le patient.

Le rôle du pharmacien d’officine est primordial puisque la déprescription s’appuie initialement sur un bilan de médication partagé. Il y a une majorité de pharmaciens plutôt en faveur de la déprescription, mais qui ont des expériences défavorables de collaboration interprofessionnelle avec un manque de disponibilité du médecin généraliste. Les pharmaciens ont parfois aussi un sentiment d’illégitimité à remettre en question la prescription du généraliste : on retrouve les mêmes difficultés d’incompréhension qu’entre généralistes et spécialistes. La déprescription réinterroge notre rapport avec les pharmaciens d’officine.

Le pharmacien est un des pivots du système de soins ; le patient fréquente beaucoup plus souvent l'officine que le cabinet de médecine générale. Le contact le plus fréquent avec le système de santé de soins primaires en France, c’est le pharmacien d’officine. L'expert du médicament, c'est le pharmacien d'officine ; en tout cas c'est comme ça que les médecins généralistes le perçoivent. 
Et ce qui est assez étonnant, c'est que le pharmacien, lui, ne pense pas que le médecin le voit comme ça. Donc il y a vraiment une question d'interconnaissance et d’expérience interprofessionnelle. Le médecin peut croiser sa vision globale et médicale avec celle du pharmacien. 
Quand une expérience de déprescription menée avec le pharmacien fonctionne, elle en appelle d'autres.

Nous avons à l’évidence un rôle à jouer pour montrer les éventuels bénéfices pour le patient à déprescrire. La période s’y prête dans la mesure où la population a découvert, depuis la crise du Covid-19, la pénurie de certains médicaments (antibiotiques, psychotropes …), un système santé en tension qui n’arrive plus à répondre à la demande de soins, et donc la nécessité d’opérer des priorités.

Prenons l’exemple de la campagne des antibiotiques. Il a fallu attendre les pénuries récentes pour que les patients prennent conscience que l’on pouvait différer l’initiation d’un antibiotique de 24-48 heures dans l’otite moyenne aigüe, afin de voir si la prescription restait utile (ce que l’on appelle l'antibiothérapie différée). Le résultat est intéressant : les parents comprennent très bien qu'en fait l'antibiotique est un bien précieux. 
On peut s'appuyer sur cette expérience pour faire la même chose en matière de déprescription.

Vous évoquez le temps nécessaire pour engager une démarche de déprescription. En réalité, c'est comme pour tout acte de prévention ; il faut du temps pour faire le point sur les frottis ou pour motiver un patient à participer à un dépistage de cancer colorectal alors que jusqu'ici il ne l'avait pas fait. Tout acte de prévention prend du temps et c'est un investissement sur la durée, dont on n'observe pas forcément les résultats à titre individuel. Malgré tout, on aura participé à cet effort global.

Concernant les gains à l’échelle individuelle, je pense notamment à l'éveil en journée chez les patients qui sont sous benzodiazépine. 
Lorsqu’on arrive à obtenir un arrêt complet du psychotrope, les patients se trouvent souvent quand même mieux en journée.

Quand on arrête prudemment, la plupart du temps ça se passe bien ; il y a 15-20% des patients pour lesquels c'est plus délicat, mais il faut garder en tête que pour 80% des patients, la remise en cause de la prescription est un vrai bénéfice. Dans l'inconscient collectif, on se dit que « c'est difficile, les patients sont accrochés, ils ne vont pas y arriver … ». Or, les hypnotiques doivent être arrêtés de façon prudente sur le plan pharmacologique ; il y a des paliers à respecter pour permettre un atterrissage en douceur. Parfois on même proposer des déprescriptions au « goutte à goutte » : quand quelqu'un prend un médicament depuis 10 ans, ce n'est pas grave de mettre des mois à l'arrêter. Il va être primordial d’accompagner le patient par des approches non médicamenteuses : la Thérapie Cognitivo-Comportementale de l'Insomnie (TCCi), est une intervention qui fonctionne très bien, à tout âge … à condition de la mettre en place. 
C'est la première réponse à l'insomnie mais elle reste peu enseignée aux étudiants, alors que le chapitre sur les hypnotiques est très bien écrit. 


Je vous invite à consulter le site du collectif mieuxdormir.ca, porté par des universitaires du New Brunswick qui ont travaillé à des solutions de TCCi utilisables sans professionnels de santé. On peut ainsi contourner les difficultés des professionnels de santé qui n'ont pas forcément le temps, pas ou la formation pour les mettre en place, et s’adresser ainsi directement aux patients. 


Un autre exemple concerne les inhibiteurs de pompes à proton. On parle souvent du rebond acide à l’arrêt qui concerne 30 à 40 % des patients. Mais 60 à 70 % des patients ne ressentent rien à l’arrêt. Cela dépend de comment on présente les données. La résistance au changement existe, c’est vrai, mais comme pour l’arrêt du tabac ou de l’alcool, c’est le rôle des acteurs de soins primaires de faire évoluer les habitudes.

Oui, tout à fait. Dans les EHPAD, il y a habituellement des médecins coordinateurs qui peuvent jouer un rôle majeur en initiant des programmes collectifs de déprescription, et en soutenant les équipes soignantes dans cette démarche. Dans les faits, ce n’est pas toujours simple de partager l’objectif d’une diminution progressive de la prescription d’hypnotiques, qui est très importante en EHPAD. Il faut prendre le temps d’expliquer l’enjeu, notamment en matière de troubles de l'équilibre et de prévention des chutes. C’est un travail parfois à contre-courant, car il est plus « facile » d’administrer directement des psychotropes.

Aujourd’hui, il y a la nécessité de replacer le raisonnement clinique du médecin généraliste au centre de l'acte de prescription. Il faut ainsi s’opposer à la « collusion de l’anonymat » comme en parlait Ballint, et à la dilution des responsabilités, voire leur disparition. 
Les médecins généralistes présentent parois un sentiment d’illégitimité vis-à-vis des autres spécialistes, mais les situations peuvent être solutionnées par un simple appel. Souvent ça se passe bien, parce que les situations sont nécessairement complexes et que le collègue n'avait pas forcément toutes les variables pour décider. La déprescription, c'est effectivement remettre en perspective des prescriptions dans une approche réflexive et globale. 
La déprescription n'est pas un dogme, c'est une proposition sur laquelle on peut aussi revenir.

Pour conclure, pour soutenir la pluriprofessionnalité en soins de premier recours, il faut aussi soutenir la pluriprofessionnalité à l’université, entre étudiants et enseignants de pharmacie, de médecine générale ou d'autres spécialités. Le mouvement se produit lentement et surement et nous avons la chance d’être soutenus en ce sens à Nantes Université. 


DÉFINITIONS

[1] Pharmacologie : étude des médicaments, de leur action (propriétés thérapeutiques, etc.) et de leur emploi.

[2] Prescrire est une revue indépendante (des laboratoires pharmaceutiques) qui cherche à apporter aux professionnels de santé, et grâce à eux, aux patients, des informations claires, synthétiques et fiables, en particulier sur les médicaments et les stratégies diagnostiques et thérapeutiques.

[3] La pharmacovigilance a pour objet la surveillance des médicaments et la prévention du risque d’effet indésirable résultant de leur utilisation, que ce risque soit potentiel ou avéré. Elle constitue une garantie qui s’exerce tout au long de la vie d’un médicament.

[4] La Pharmacoépidémiologie est une discipline dans la continuité de l'épidémiologie clinique qui utilise une approche épidémiologique pour évaluer l'efficacité, le risque, le bénéfice et l'usage des médicaments en vie réelle (c'est à dire après leur mise sur le marché).

[5] Evènements indésirables liés aux médicaments (EIM).

[6] La Polymédication est définie par l’OMS comme « l’administration de nombreux médicaments de façon simultanée ou par l’administration d’un nombre excessif de médicaments », situation fréquente chez les personnes âgées. Celles-ci sont en effet souvent polypathologiques et atteintes de maladies chroniques (depuis 1981).

[7] Inhibiteurs de pompe à proton (IPP) - Commercialisés depuis 1987 en France, les IPP agissent en réduisant l'acidité gastrique ; ils sont indiqués dans les pathologies du reflux et de la maladie ulcéreuse. En 2019, 16 millions de patients étaient traités par IPP en France, faisant de ce traitement une des classes pharmacologiques les plus prescrites, alors que ces usages n'étaient pas fondés dans plus de la moitié des situations.

[9] Hyperpolymédiqués : dans la convention médicale, ce terme désigne les patients de plus de 80 ans ayant au moins 10 lignes de traitements médicamenteux

[10] Les bilans partagés de médication ont été institués par la convention nationale du 4 mai 2012, et par l’arrêté du 9 mars 2018. Ce bilan, qui doit être librement consenti par le patient, concerne toute personne de 65 ans et plus, souffrant d’au moins une affection longue durée, ou toute personne âgée de 75 ans et plus, bénéficiant de traitements pour lesquels au moins cinq molécules sont prescrites pour une durée de six mois. L’objectif principal est de lutter contre l’iatrogénie, mais aussi de répondre aux interrogations des patients et de les aider dans l’administration de leur traitement pour favoriser l’observance.

publié le 6 février 2026