Feuille de route en santé mentale :

La Feuille de route en santé mentale et en psychiatrie (FDR), lancée en 2018 sous l’impulsion de la ministre de la santé de l’époque, la Pr Buzyn, est construite autour de trois axes, chaque direction ministérielle ayant la responsabilité de l’un d’entre eux :

• La promotion du bien-être mental, la promotion et le repérage de la souffrance psychique, et la prévention du suicide (Direction générale de la santé), 10 mesures
• L’amélioration du parcours de soins (Direction de l’organisation des soins -DGOS), 36 mesures
• L’amélioration des conditions de vie et de l’inclusion sociale, la citoyenneté des personnes en situation de handicap psychique (Direction générale de la cohésion sociale-DGCS), 8 mesures

Au fil du temps, la FDR est devenue le creuset intégrateur de l’action publique en matière de santé mentale et de psychiatrie, le nombre de mesures ayant augmenté de 34 dans sa version initiale (2018) à 53 aujourd'hui. Pour chacune de ces mesures, le bilan présenté devant le Comité stratégique comporte un bilan de mise en œuvre, indicateurs à la clé. 

La Feuille de route santé mentale et psychiatrie a incontestablement contribué de façon décisive à installer la santé mentale dans le débat public et à lever certains tabous. La mobilisation sur le terrain est forte notamment autour des projets territoriaux comme on le verra ci-dessous.

Des avancées réelles, bien qu'insuffisantes, sont observées en matière d’allocation des ressources. Alors que le système de tarification en vigueur était particulièrement défavorable aux établissements publics, un nouveau système de facturation a été mis en place, qui doit rééquilibrer les moyens alloués aux établissements. Par ailleurs, la FDR 2025 fait état d’un renforcement réel des moyens de la psychiatrie au cours des dernières années, et les effectifs globaux des Centres médico psychologiques (CMP) progressent à petit pas. 

Beaucoup a été fait, mais beaucoup reste à faire avec notamment les enjeux particulièrement prégnants de l’attractivité en psychiatrie. Malgré l'importance des moyens mobilisés (près de 2 milliards € depuis son lancement), il n'est pas sûr que le vaste chantier de la FDR suffise à répondre aux attentes des acteurs de terrain avec "... une pression difficilement soutenable sur l’offre de soins psychiatriques et les acteurs de la santé mentale », souligne le délégué ministériel.

La feuille de route en santé mentale a deux jambes ; les mesures pilotées au niveau national d'une part, et les Projets territoriaux en santé mentale (PTSM) d’autre part. L'animation et le suivi des PTSM relève de la Délégation Ministérielle en Santé Mentale et en Psychiatrie (DMSMP), avec à sa tête le Pr Bellivier, nommé à ce poste par la Pr Buzyn, en 2018.

La politique de santé mentale et d’organisation des soins psychiatriques ne se pilote pas de la même façon en Seine-Saint-Denis et dans la Creuse, tant les moyens disponibles et les structures sociales sont différentes. C’est pourquoi la loi a confié une large place aux acteurs de terrain dans la mise en œuvre des PTSM. « Un projet territorial de santé mentale, dont l'objet est l'amélioration continue de l'accès des personnes concernées à des parcours de santé et de vie de qualité, sécurisés et sans rupture, est élaboré et mis en œuvre à l'initiative des professionnels et établissements travaillant dans le champ de la santé mentale … » (article L3221-2 du code de la santé publique). Cette production collective est d'autant plus nécessaire que les différents champs d’intervention publique en psychiatrie mobilisent une grande quantité d’acteurs différents.

La délégation ministérielle n’a pas ménagé ses forces pour « aller vers » les acteurs de terrain et promouvoir les PTSM. Après deux précédents tours de France en 2019 et 2022, elle en a réalisé un troisième au premier semestre 2024. Son bilan, présenté fin 2024, a mis en lumière « la réalité de l’engagement collectif de l’ensemble des acteurs – professionnels de santé, personnes concernées, familles, institutions nationales et locales, élus – ainsi que la montée en puissance d’une approche intersectorielle, essentielle pour répondre à la diversité des déterminants de la santé mentale ». Bien sûr, il s’agit d’un constat général, qui cache des réalités très différentes parmi la centaine de PTSM en cours de mise en œuvre dans les départements.

La mise en œuvre des PTSM "... révèle toutefois une grande diversité d’interprétations et certains écueils présents lors de leur genèse", souligne le délégué ministériel. La question du pilotage en fait partie. Les acteurs de terrain rencontrent en effet des difficultés inhérentes à tout processus coopératif mobilisant un grand nombre d’acteurs et sur des objectifs très larges. 

La plupart ont bénéficié de l'appui d'un coordinateur, dont le poste est financé par l'ARS. « Un turnover important des coordonnateurs qui interroge sur les contraintes de la fonction : complexité de la mission, positionnement incertain, statut inexistant et rémunération variable... ». L'appui logistique des établissements psychiatriques a été important dans de nombreux cas.

Le rôle des ARS est évidemment essentiel pour favoriser le déploiement des projets territoriaux, avec un engagement variable selon les territoires. Certaines agences ont fait le choix d’attribuer au PTSM un budget propre, dès le début de la démarche, l’attribution de cette enveloppe étant validée par le Comité de pilotage de chaque PTSM. Une opportunité qui  reste à trancher selon le délégué ministériel. Par ailleurs, des recommandations sont faites  pour que les correspondants santé mentale des ARS et les coordinateurs travaillent de manière plus étroite.

Dans son bilan des PTSM, Frank Bellivier souligne également la nécessité « de préciser l’articulation des PTSM avec la profusion d’instances de concertation, de construction ou de coordination des politiques territoriales de santé et autres, qui se sont multipliées ces dernières années et rendent l’écosystème difficilement lisible ». Dans un monde sanitaire qui connaît des contraintes budgétaires de plus en plus fortes, la multiplication des comités de toutes sortes est difficilement acceptable. La « future génération de PTSM se doit donc de préciser son articulation avec les autres dispositifs pour éviter l’effet “millefeuille abscons” dont l’impact est délétère pour les professionnels et les usagers ». 

Mais la FDR qui se conjugue par une accumulation de mesures et des projets territoriaux qui n'obéissent pas toujours aux mêmes logiques ne remplace pas une politique volontariste en santé mentale et en psychiatrie. Pour Frank Bellivier, « le temps est donc venu de réaffirmer un portage politique fort, dans une approche plus largement transversale et interministérielle ; ce portage pourrait énoncer le sens et les perspectives de l’ambition assignée à la politique de santé mentale dans un texte fondateur et engager un changement de braquet, pour un positionnement plus affirmé de la gouvernance opérationnelle de cette politique ». Ce n’est pas la première fois que le Délégué ministériel témoigne d’une telle ambition. Mais sans succès jusqu'à présent.

POUR EN SAVOIR PLUS

• Bilan 2025 de la FDR
• Synthèse de ce bilan
• Tour de France 2025 des PTSM

François Tuffreau, publié le 25 juin 2025