rémunération à la capitation.

Le premier recours est le terrain privilégié de nombreuses expérimentations depuis trois décennies, avec notamment le déploiement à grande échelle de 3 000 Maisons de santé pluriprofessionnelles sur tout le territoire. Depuis 2018, ce mouvement a connu une accélération avec la loi de financement de la sécurité sociale (article 51), qui a donné un cadre légal à de nouvelles expérimentations, pour certaines dérogatoires par rapport à la législation sociale en vigueur. Le comité technique et le conseil stratégique pour l’innovation en santé (CSIS) étant chargés au plan national de superviser le déploiement de ces expérimentations ; plus d’une centaine au total.

Les premiers cabinets médicaux du groupe Ipso santé, fondé par des médecins, des ingénieurs et des spécialistes en organisation, ont ouvert leurs portes, à partir de 2015 à Paris. Les équipes soignantes associaient médecins libéraux et sages-femmes libérales, comme dans n’importe quelle MSP, mais avec des horaires très étendus : les cabinets étant ouverts 6 jours sur 7, de 7h-22h, une rareté dans le paysage sanitaire actuel. La patientèle, majoritairement féminine (75 %), est composée d’une grande proportion de jeunes adultes âgés de 15 à 44 ans, une spécificité en partie liée à la réputation du cabinet en matière de prise en charge gynécologique.

À partir de 2020, les quatre cabinets ont basculé dans l’expérimentation Médecin traitant renforcé (MTR), et la migration du paiement à l’acte vers la rémunération forfaitaire. Le cabinet s’est enrichi de la participation d’Infirmiers de pratique avancée (IPA), d’assistants médicaux et d’un coordinateur social chargé d’assurer une aide administrative et sociale aux patients les plus vulnérables tous salariés.

Des évaluations [1] qualitatives et quantitatives [2] ont été menées au bout de cinq ans de d’exercice, qui ont été restituées en 2025. Ces évaluations ont « montré une transition globalement réussie du passage au paiement forfaitaire, entrainant certaines transformations souhaitées des organisations et des pratiques … Les patients, comme l’ensemble des soignants, expriment une « grande satisfaction », soulignant en particulier, la simplification des prises en charge, le temps accru consacré à la prévention et le temps médical gagné », peut-on lire dans les documents d’évaluation rendus publics.

Les rapports finaux parlent aussi d’un « haut niveau des indicateurs de prévention » ; comme en témoignent les hauts niveaux de participation aux campagnes de dépistage (sein, colo-rectal, utérus) et les taux de vaccination, plus élevés que dans la population témoin. Ces résultats s’expliqueraient par un double effet :

• « Un modèle qui a permis de structurer et de renforcer les pratiques de prévention, en légitimant un temps médical dédié à cette activité et en introduisant les IPA ;
• Une culture déjà fortement orientée qualité et prévention appuyée par un système d’information qui joue un rôle structurant dans cette dynamique : les évolutions de l’outil facilitent le rappel des thématiques de prévention à aborder en consultation, en fonction du profil et des antécédents du patient, ce qui permet aux professionnels de structurer leurs actions en s’appuyant sur des alertes automatisées ».

Les patients ont déclaré « bénéficier d’une prévention renforcée ». Lors des consultations « un plus grand nombre de sujets de prévention semble être abordé. Des thèmes comme l’hygiène de vie (tabac, alcool, stupéfiant, activité physique, alimentation), la santé mentale (moral, relations personnelles et qualité de vie au travail) ou le suivi médical régulier (dentaire, dermatologue, …) sont fréquemment abordés, ce qui témoigne d’un engagement dans une approche préventive.

Pour les auteurs des rapports d’évaluation « … le changement de modèle de rémunération a rendu possible l’augmentation du temps dédié à la prévention durant les consultations et le développement d’interventions plus poussées vers des patients à risques grâce notamment à l’introduction des IPA dans la prise en charge de ces patients ».

La coordinatrice sociale, volante sur les quatre cabinets expérimentateurs, a facilité l’accompagnement des patients vulnérables dans leurs démarches, afin de lever les freins sociaux à l’accès aux soins et d’établir des partenariats avec des structures locales telles que les centres d’hébergement d’urgence.

La rémunération forfaitaire a conduit les médecins à allouer davantage de temps à des tâches hors consultations ; gestion des sollicitations des patients, lecture et interprétation des examens, orientation vers des spécialistes et mise à jour du dossier médical (20 % du temps de travail des médecins). Les médecins ont pu ainsi accroître leur capacité d’accueil de nouveaux patients. Entre 2019 et 2023, le nombre de patients suivis par médecin traitant a progressé de +7 à +16%, selon les estimations.

Cette « réussite » (terme utilisé par les évaluateurs) est incontestablement liée à la qualité de chefferie de projet et à l’efficacité du système d’information (SI), développé par le groupe Ipso lui-même, notamment à des fins de recherche. Le SI permet à la fois de gérer le dossier médical informatisé (DMI) mais aussi les différentes facturations, à la base de la rémunération des médecins et/ ou des remboursements de l’assurance maladie. L’outil informatique est essentiel puisqu’il attribue automatiquement les forfaits aux patients en fonction des informations renseignées dans le dossier médical ; âge, état de santé, situation administrative du patient. Les évaluateurs ont d’ailleurs noté que le renseignement par les médecins du DMI était quasi systématique.

Par ailleurs, la proximité des équipes informatiques a facilité la prise en compte des adaptations nécessaires souhaitées par les membres des cabinets.

Dans l’expérimentation MTR, les rémunérations des médecins reposent sur un système de forfaits annuels, différentiés selon la lourdeur de la charge estimée [voir tableau ci-dessus]. L’objectif est de mieux rémunérer la disparité des cas pris en charge en médecine générale, une revendication très ancienne de la profession. L’évaluation a montré que certains forfaits étaient calibrés sur des hypothèses surestimant sensiblement le volume et l’intensité de la prise en charge nécessaire alors que d’autres sont apparus sous-évalués (voir tableau ci-dessus).

Quel que soit le modèle financier retenu, la facturation à l’acte comme actuellement, ou le financement forfaitaire avec MTR, le financement des soins fait et fera toujours débat. En ce qui concerne l’expérimentation MTR, le conseil stratégique a émis quelques réserves par rapport au modèle économique déployé par IPSO santé, notamment quant au montant des forfaits retenus et par rapport à l’augmentation du revenu des médecins … liée à une augmentation de leur patientèle.

En réalité, la philosophie d'ipso comme de tous ceux qui soutiennent le forfait/capitation c'est d'investir davantage sur les soins primaires pour économiser en aval, par exemple sur le recours aux spécialistes, aux urgences, à l'hôpital. Les experts ont effectivement noté une économie globale de 10 % sur l’ensemble des dépenses de santé comprises de 10%, après recalibrage des forfaits : les gens ont en effet moins recours à certains spécialistes (-13% sur les coûts de recours aux spécialités) et sont moins souvent hospitalisés (-24% sur les coûts associés aux hospitalisations complètes). 

Selon les évaluateurs, le modèle est reproductible dans la mesure où « il est jugé attractif et pertinent par les médecins expérimentateurs ; il leur paraît adapté aux besoins d’un exercice moderne de la médecine générale … (ce modèle) a emporté l’adhésion de la totalité des médecins des cabinets ipso santé (et il) permet un exercice de la médecine générale qui repose sur davantage de flexibilité dans l’organisation du temps médical, et une prise en charge plus complète du patient. Cela permet d’accroitre les temps consacrés à la prévention et de proposer une prise en charge plus adéquate, car renforcée, pour les patients qui en ont le plus besoin par rapport à ce que permet le paiement à l’acte … La pertinence du modèle repose sur son système à forfaits différenciés, qui permet de trouver un modèle de redistribution des recettes en interne consensuel, lisible et équitable qui serait plus difficile à trouver avec un système à forfait moyen ou en dotation globale ».

« Le caractère entrepreneurial du projet, avec une « chefferie de projet », qui a fortement contribué à la migration vers la rémunération forfaitaire » est également souligné, et les évaluateurs parlent même d’une logique « d’établissement de santé ». Mais ce qui est vrai à une échelle expérimentale, l’est-il à une plus grande échelle ?

Pendant ce temps, le groupe Ipso santé, constitué en Groupement d’intérêt économique (GIE) [3], a poursuivi son développement avec l’ouverture de trois autres cabinets depuis le début de l’expérimentation, à Paris (un cabinet supplémentaire), Lyon et Marseille. Un autre doit ouvrir à Rennes en juin prochain, et celui de Nantes est programmé pour la fin de l’année 2026.

Le CSIS a décidé de poursuivre l’expérimentation, qui devient MTR II, afin de valider les résultats à une plus grande échelle ; sont concernés les sept cabinets Ipso déjà ouverts, et trois cabinets de groupe supplémentaires hors du modèle Ipso. À cette occasion, un recalibrage au plus juste des forfaits a été décidé, par rapport à la première expérimentation. 

Mais le modèle MTR n’est pas le seul expérimentant d’autres modes de financement ou d’organisation. On peut citer le modèle PEPSII qui expérimente, en centre de santé, le paiement forfaitaire en équipe de soins mais aussi les SECPA (structures d’exercice coordonné participatives). Par ailleurs, un modèle de rémunération à la capitation a été inscrit dans la convention médicale 2024, avec l’accord des syndicats. Rendez-vous en 2030 pour le bilan de ces nouvelles expérimentations.

François Tuffreau, publié le 7 avril 2026

POUR EN SAVOIR PLUS

[1] [1] Évaluations du modèle MTR

• Avis Comité et Stratégique de l’innovation en santé
• Synthèse du rapport d’évaluation qualitatif
• Rapport final d’évaluation détaillé
• Rapport d’évaluation quantitatif
• Protocole

[2] L’évaluation quantitative repose sur la comparaison entre les recours aux soins des patients inclus dans le protocole MTR et une population témoin de près de 200 000 personnes ayant les mêmes caractéristiques socio-démographiques. Près de la moitié de la patientèle MTR, ne présente pas de facteur de complexité particulier alors que l’autre moitié regroupe des profils plus complexes, cumulant des facteurs tels que la vulnérabilité sociale, les affections de longue durée, les troubles de la santé mentale, ou des complexités liées à l’âge du patient, un profil similaire avec la population témoin.

[3] Le GIE Ipso santé rassemble les 7 cabinets existants ainsi que les cabinets à venir. Chaque cabinet médical est constitué en SELAS (société d’exercice libéral à actions simplifiées), et en SISA (Société interprofessionnelle de soins ambulatoires) pour associer d’autres professions libérales (sages-femmes en l’occurrence).