D E F G

• Démocratie sanitaire
• Dépense courante de santé
• Déterminants de la santé
• Direction de la sécurité sociale (DSS)
• Direction générale de la cohésion sociale (DGCS)
• Direction générale de l'offre de soins (DGOS)
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• Equipe de soins primaires
• Etablissements de santé
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• Fédération française des maisons et pôles de santé (FFMPS)
• Fonds d'intervention régional (FIR)
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• Groupement hospitalier de territoire (GHT)

Démarche qui vise à associer l'ensemble des acteurs du système de santé dans l'élaboration et la mise en œuvre de la politique de santé, dans un esprit de dialogue et de concertation. Faire vivre la démocratie sanitaire nécessite de développer la concertation et le débat public, d’améliorer la participation des acteurs de santé et de promouvoir les droits individuels et collectifs des usagers. Au niveau local, les Agences régionales de santé (ARS) sont en charge de l'animation de la démocratie sanitaire sur leur territoire, avec les Conférences régionales de santé et d'autonomie (CRSA).

La dépense courante de santé (DCS) désigne la somme des dépenses courantes engagées par les financeurs publics et privés pour la fonction santé. Elle s’établit à 266,6 milliards d’euros en 2016 et comprend :

• la consommation de soins et de biens médicaux (CSBM), qui en représente les trois quarts ;
• les soins de longue durée (7,6 %) : soins aux personnes âgées en établissements et à domicile et soins aux personnes handicapées en établissements ;
• les indemnités journalières : maladie, maternité et accidents du travail (5,3 %) ;
• les autres dépenses en faveur des malades (0,2 %) : dépenses d’indemnisation de l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux (ONIAM) et soins aux personnes en difficulté sociale ;
• les dépenses de prévention institutionnelle, individuelle et collective (2,2 %) ;
• les dépenses en faveur du système de soins (4,5 %) : la recherche médicale et pharmaceutique et la formation des professionnels de santé, ainsi que les subventions au système de soins nettes des remises conventionnelles
• les coûts de gestion du système (5,7 %).

Source : Comptes de la santé 2017

Facteurs personnels, sociaux, économiques et environnementaux qui déterminent l’état de santé des individus ou des populations.

La DSS est une direction du ministère chargé de la santé qui assure la tutelle de l’ensemble des organismes de Sécurité sociale (régime général, régime de base des professions indépendantes autres qu’agricoles, régimes spéciaux) La tutelle du régime agricole relève quant à elle du ministère de l’agriculture. La DSS participe également à la surveillance des organismes de protection complémentaire. Une de ses principales missions est l’élaboration du projet de loi de financement de la sécurité sociale (LFSS), soumis chaque année au Parlement, conjointement avec la direction du budget (ministère des finances).

La DGCS est une direction du ministère chargé des affaires sociales qui a pour mission de concevoir, piloter et évaluer les politiques publiques de solidarité, de développement social et de promotion de l’égalité, afin de favoriser la cohésion sociale et le soutien à l’autonomie des personnes. 

Elle coordonne, dans une approche préventive et intégrée, sept politiques publiques thématiques :

• Prévention et lutte contre les exclusions et la pauvreté, développement de l’inclusion sociale et de l’insertion des personnes en situation de précarité
• Hébergement et accès au logement des personnes sans abri ou mal logées
• Autonomie des personnes handicapées
• Autonomie des personnes âgées
• Politique familiale et protection de l’enfance et des personnes vulnérables
• Droit des femmes et égalité réelle entre les femmes et les hommes
• Promotion de l’innovation et de l’expérimentation sociale, notamment au sein de l’économie sociale et solidaire.

Au plan local, ces politiques sont mises en œuvre en coordination avec les Conseils départementaux, qui ont en charge certaines de ces missions (aides et services aux personnes en situation de handicap ou dépendantes, protection de l’enfance, lutte contre la pauvreté et l’exclusion, Protection maternelle et infantile…).

Par la diversité des missions qui lui sont confiées qui couvrent l’ensemble de l’organisation sanitaire, la DGOS est une des principales directions du Ministère chargé de la santé. Son action concerne l’ensemble du système de soins, à savoir les soins de premier recours (médecine générale, soins infirmiers, officines pharmaceutiques, chirurgiens-dentistes…), les soins de second recours (spécialités médicales), les établissements de santé publics et privés et la médecine d’urgence, les services et établissements en faveur des personnes âgées dépendantes (EHPAD) ou en situation de handicap.

Elle est en charge de quatre grandes missions relatives à :

• L’organisation des soins
• La performance et la qualité des soins
• Le financement des établissements de santé
• La formation et l’exercice des professions de santé

En ce qui concerne l’organisation des soins, la DGOS a notamment en charge l’élaboration et le suivi des mesures de lutte contre les déserts médicaux, d’aide à l’installation, d’exercice regroupé des professionnels, de développement de la télémédecine, d’organisation de la permanence des soins, de prises en charge des personnes en situation de handicap ou de dépendance. Les actions de soins en faveur des personnes en situation de précarité, vivant en milieu pénitentiaire… sont également de son ressort.

Le deuxième chapitre de son action couvre les actions relatives à la performance et à la qualité des soins : pertinence des actes de soins, politiques qualité et sécurité, gouvernance interne des établissements de santé, études de satisfaction des usagers. 

La DGOS a en charge le cadrage de la campagne budgétaire et tarifaire annuelle des établissements de santé, publics et privés et le pilotage de l’ensemble de la tarification (médecine chirurgie obstétrique, hospitalisation à domicile, soins de suite et de réadaptation, psychiatrie), mais aussi la supervision de la situation financière des établissements de santé.

La conception des référentiels d’activité et de compétences des professionnels de santé fait également partie de ses missions. De même que la définition des dispositifs, des contenus, du financement des formations initiales et du développement professionnel continu (DPC), du statut des professions de santé, du suivi de la démographie médicale, de l’organisation du dialogue social hospitalier et de la qualité de vie au travail

Par rapport à l’ensemble des missions qui lui sont confiées, les effectifs de la DGOS peuvent paraître faibles (280 agents environ en 2018). Dans son action, la DGOS s’appuie sur différents opérateurs : le centre national de gestion (CNG), l’agence technique sur l’hospitalisation (ATIH), et l’agence nationale d’appui à la performance. 

Selon le code de la santé publique, les équipes de soins primaires forment « … un ensemble de professionnels de santé, constitué autour de médecins généralistes de premier recours […], choisissant d’assurer leur activité de soins de premier recours […] sur la base d’un projet de santé qu’ils élaborent. Elle peut prendre la forme d’un centre de santé ou d’une maison de santé. L’équipe de soins primaires contribue à la structuration des parcours de santé. Son projet de santé a pour objet, par une meilleure coordination des acteurs, la prévention, l’amélioration et la protection de l’état de santé de la population, ainsi que la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé ». 

Article L.1411-11-1, Code de la santé publique

Les établissements de santé mobilisent près de la moitié des ressources consacrées aux soins, et en constituent le cœur du système. On dénombre un peu plus de 3 000 établissements différents : 1 400 hôpitaux publics, un millier de cliniques privées, et 700 établissements mutualistes ou associatifs reconnus comme des ESPIC (Etablissements de Soins Privés d’Intérêt Collectif). 

Tarification

La plupart des établissements de santé sont soumis à une tarification à la pathologie (T2A). Certains établissements de santé continuent cependant à être financés dans le cadre d’un budget global ou d’une tarification à la journée (soins psychiatriques, établissements de soins de suite  et de réadaptation…).

Activité

En 2015, 16 millions de personnes ont été hospitalisées à la journée ou à domicile, et 12 millions en hospitalisation complète (au moins une nuit passée à l’hôpital). Certains patients sont également pris en charge pour des soins itératifs : chimiothérapies (2,4 millions de venues), radiothérapies (3,7 millions), et dialyses rénales (6,4 millions). Les hôpitaux publics et privés répondent également à la demande de soins d’urgences avec plus de 20 millions de passages en 2015, deux fois plus qu’en 1996.

L’ensemble des établissements de santé emploient environ un million de personnes (équivalent temps plein).

 Source : Panorama des établissements de santé 2017 (données 2015) de la DREES. 

Pour accompagner leur développement et mutualiser leurs actions, les Maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) sont fédérées dans une Fédération nationale qui rassemble les 17 fédérations régionales de MSP. Ces fédérations, dans le cadre de contrats d’objectifs et de moyens avec les ARS, contribuent au développement des maisons de santé. Les fédérations régionales et la Fédération nationale siègent, à titre consultatif, au sein des commissions régionales (fédérations régionales) et de la commission nationale (fédération nationale), qui suivent la mise en œuvre de l’ACI dans le cadre du système conventionnel.

Le FIR est un fonds alloué aux Agences régionales de santé (ARS), pour des actions en faveur de la performance, la qualité, la coordination, la permanence des soins, la prévention et la promotion de la santé, la démocratie sanitaire ainsi que la sécurité sanitaire. Son montant est déterminé chaque année par le Parlement comme une composante de l’ONDAM. 

Le FIR 2017 s’élève à 3270 millions d’euros : 

• Efficience et amélioration des conditions de travail (32,4 %)
• Permanence des soins, aides à l'installation (26 %)
• Coordination, qualité des soins et du parcours de santé (26,4 %)
• Promotion de la santé (15,1 %)
• Démocratie sanitaire (moins de 0,1 %).

Source : rapport d'activité FIR 2017

Chaque établissement public de santé a l’obligation de faire partie d’un groupement hospitalier de territoire qui a pour objet de  mettre en œuvre une stratégie de prise en charge commune et graduée du patient, dans le but d'assurer une égalité d'accès à des soins sécurisés et de qualité à l’échelle d’un territoire. Le GHT, qui n’est pas doté de la personnalité morale, assure la rationalisation des modes de gestion par une mise en commun de fonctions ou par des transferts d'activités entre établissements. Les parties prenantes élaborent un projet médical partagé, qui comprend notamment :

• une politique qualité partagée pour améliorer le service rendu au patient et assurer une égalité d’accès à des soins sécurisés et de qualité sur l’ensemble du territoire.
• un terrain d’innovation pour développer des modes de prise en charge innovants : médecine ambulatoire, chirurgie ambulatoire, télémédecine…
• la mutualisation de fonctions supports, en termes de système d’information, d’information médicale, d’achats groupés….

Fin 2017, le ministère chargé de la santé dénombrait 135 GHT sur l’ensemble du territoire associant le rapprochement de 891 établissements publics. Cette forme de coopération est issue de la loi de modernisation de notre système de santé n° 2016-41 du 26 janvier 2016 (article 107).

Articles L6132-1, R6132-1*, Code de la santé publique

Décret n° 2016-524 du 27 avril 2016