Trop ou pas assez d'arrêts de travail ?

Pour « maîtriser » le coût de ces arrêts, le directeur général de la CNAM, dans un entretien au journal « les Echos » a visé 7000 médecins « qui prescrivent des arrêts de manière importante ». Derrière cette formulation, on ne peut pas éviter de voir une suspicion à l’égard de ces médecins : délivreraient-ils des arrêts de complaisance ? Ou bien préfèreraient ils rester aveugle face à leurs patients soupçonnables de fraude ? 

Pour renforcer son argumentation, Thomas Fatome a évoqué le chiffre de 30 % d’arrêts non justifiés, sur un échantillon de 270 000 assurés sélectionnés en amont du fait de caractéristiques atypiques de leur arrêt. Ce chiffre ne peut donc en aucun cas être extrapolé à l’ensemble des arrêts indemnisés (8,9 millions en 2022). Il n’est pas surprenant que cette déclaration ait été peu appréciée par le corps médical. La politique de maîtrise des coûts s’est traduite pour ces 7 000 médecins par des contrôles qui ont abouti pour certains d’entre eux soit à un « mise sous objectif » (l’obligation de diminuer en pourcentage leurs prescriptions d’arrêt maladie quelle qu’en soit la justification), soit à la « mise sous accord préalable » de toutes leurs prescriptions d’arrêt par le médecin de la Sécurité sociale.

Cette focalisation sur la fraude aux arrêts n’est pas nouvelle, elle revient régulièrement depuis les années 70 avec l’apparition du contrôle patronal des arrêts par des médecins mandatés par les employeurs puis avec les initiatives successives des Caisses d’assurance maladie pour contrôler prescripteurs et bénéficiaires. Ces abus sont inacceptables, mais leur coût reste marginal : les fraudes détectées par la Cnam correspondent à environ un millième de la dépense totale liée aux indemnités journalières. Cet angle d’attaque de l’Assurance maladie qui réduit le problème du coût des arrêts-maladie aux abus éventuels en ignore l’aspect multidimensionnel démographique, médical et sociétal.

Le cout de l’indemnisation des arrêts maladie est de l’ordre de 16 milliards € pour 2024 selon Thomas Fatome. Mais plus que ce chiffre, c’est son augmentation régulière qui inquiète les pouvoirs publics : +56 % entre 2017 et 2022 avec une forte progression (+19%) en 2022.

Mis à part le soubresaut lié au Covid en 2020, cette augmentation a des causes structurelles :

• L’augmentation régulière du SMIC et de l’ensemble des salaires majore mécaniquement le montant des indemnisations qui sont proportionnelles aux salaires. La croissance de la population active (+2,5% depuis 2017) participe aussi à cette augmentation. De plus depuis 2020, les travailleurs indépendants et les libéraux adhérents à la CNAV-PL bénéficient des indemnités journalières du régime général. Ainsi, en 2022, 230 000 non-salariés ont eu un arrêt maladie indemnisé.
• Le recul de l’âge de la retraite prend sa part dans l’augmentation des arrêts maladie : vieillissement physiologique et usure liée au travail contribuent à multiplier les pathologies des travailleurs âgés, avec des arrêts plus nombreux et plus longs : « Les plus de 55 ans représentaient 18,3 % de la population active en 2022 mais 27 % des journées indemnisées par l’assurance maladie au titre des indemnités journalières maladie. La durée moyenne des arrêts de travail indemnisés des 55-59 ans s’établissait à 53 jours en 2022, contre 29 jours pour les 35-39 ans » (1)
• L’état sanitaire de la population intervient notamment par la forte prévalence des troubles psychiatriques. Ceux-ci ont représenté 20 % des motifs d’arrêt en 2022 contre 15 % en 2020. Ils sont souvent responsables d’arrêts prolongés, jouant un rôle important dans le dynamisme des dépenses puisque les arrêts supérieurs à six mois, qui ne représentent que 6 % du nombre d’arrêts indemnisés, induisent près de la moitié de la dépense d’indemnités hors covid (1). Le burn out des salariés, devenu un phénomène de société lié aux pratiques managériales maltraitantes dans les entreprises, intervient dans cette montée des troubles psychiques.
• La désertification médicale est en elle-même un facteur de prolongation des arrêts lorsque les délais de rendez-vous pour les examens ou les avis de spécialistes s’allongent à l’excès venant retarder la mise en route des traitements. 

Face à ces causes structurelles de croissance des indemnités journalières, le volet proprement médical, celui de la décision prise par un médecin de délivrer un arrêt à son patient intervient de manière accessoire. La délivrance d’un arrêt de travail est à la fois le constat d’une incapacité médicale à effectuer les taches professionnelles et une prescription thérapeutique au même titre que l’ordonnance de médicaments. Mais contrairement aux médicaments dont la prescription est bien codifiée, l’arrêt de travail et sa durée restent pour le médecin une décision délicate en situation de grande incertitude : l’évolution des pathologies est en partie imprévisible, les réactions individuelles des patients aussi, et les contraintes du poste de travail sont souvent ignorées du praticien. Entre un déménageur et un cadre assis devant son ordinateur, la gamme des exigences physiques et psychiques de nombreuses professions est difficile à imaginer par les médecins traitants. Et les nombreuses pathologies dont le diagnostic repose exclusivement sur la parole du patient comme la dépression, la douleur chronique ou la gastroentérite, ne contribuent pas à graver dans le marbre de la science la décision d’arrêter un patient. Cette marge d’incertitude permet de comprendre en partie les différences d’appréciation entre le médecin traitant et le médecin de l’Assurance Maladie, sans que le désaccord soit le constat d’une fraude.

La HAS propose des référentiels non contraignants de durée d’arrêt par pathologie et selon le degré peu, moyennement ou lourdement pénible de la profession. Ces référentiels ne sont pas toujours aidant pour les prescripteurs confrontés à l’infinité des situations individuelles. Mais ils tendent à être considérés comme une norme opposable aux praticiens.  

Enfin, dans ce débat sur les arrêts de travail et l’absentéisme supposé abusif, une notion est souvent oubliée : le présentéisme, c’est à dire le renoncement par les patients à un arrêt médicalement nécessaire. L’importance de ce phénomène est difficile à chiffrer car il ne laisse aucune trace administrative. Mais les médecins ont constaté depuis une quinzaine d’années la croissance de cette réalité autrefois marginale. Trois raisons principales sont évoquées par les patients : la perte de revenu impossible à supporter, le souci de ne pas surcharger les collègues de travail contraints de prendre en charges les taches de l’absent, la crainte d’une pénalisation par l’employeur ou d’un licenciement en particulier chez les travailleurs en situation précaire. 

Ce contrepoint à la croissance des arrêts éclaire encore un peu plus la complexité de ce phénomène. La recherche et la sanction des fraudes est légitime mais montrer du doigt les médecins prescripteurs est une curieuse façon de passer sous silence les déterminants de loin les plus lourds d’une dépense sociale nécessaire. C’est du côté du financement de cette dépense que le débat devrait maintenant se tourner.

(1)     Rapport de la Cour des Comptes sur le financement de la Sécurité sociale, mai 2024, p 187-217 

Jean-Paul Canevet, publié le 27 septembre 2024