Réclamé depuis des mois par un collectif très large d’acteurs de la santé mentale, de la psychiatrie et du secteur social, le label de « grande cause », qui permet d’obtenir des diffusions gratuites de messages sur les télévisions et radios publiques, vient d’être accordé par le premier ministre à la politique de santé mentale en 2025. Une manière de mettre un coup de projecteur sur la problématique de la santé mentale, après l’activité physique et sportive, problématique 2024, année olympique.

Mais, concrètement, qu’est-ce qui va changer ? Cette opportunité est -elle susceptible d’améliorer le quotidien des patients et de leur entourage, et les conditions de travail des professionnels de santé ? « Pour ce qui concerne la déstigmatisation ou la lutte contre les discriminations, ce type de campagne peut avoir un effet réel », estime Angèle Malâtre-Lansac, déléguée générale de l’Alliance pour la santé mentale, interrogée par le quotidien Le Monde. En revanche, du côté des professionnels et des associations d’usagers, il y a beaucoup plus de méfiance.

Car la psychiatrie est victime de son succès, la file active totale des secteurs de psychiatrie ayant doublé en une vingtaine d’années, avec plus de 2,4 millions de patients suivis en 2023 (SAE -DREES) contre 1,150 million en 2000[1]. Pour le collectif, le Printemps de la psychiatrie … « La santé mentale est devenue un fourre-tout où se retrouvent, pêle-mêle, le marché du bien-être, les grandes souffrances psychiatriques, les difficultés d’adaptation des individus au monde contemporain, les dispositifs et institutions de soin et d’accompagnement, le marché de l’e-santé mentale ». Pour le collectif, la priorité doit être donnée à des « conditions d’accueil et de soin dignes et attentionnées », notamment par la revalorisation de la politique de secteur…

Le Dr Lopez[2], estime cependant qu’il est « illusoire d’espérer que la psychiatrie parvienne à se dérober aux sollicitations multiples et toujours plus nombreuses qui s’adressent à elles. D’une certaine façon, elle est victime de son succès. Le fait psychique, à la reconnaissance duquel elle a fortement contribué, est convoqué aujourd’hui pour expliquer aussi bien les comportements individuels dans toutes situations que les réactions collectives. Dans ces conditions, vouloir tracer une stricte frontière entre ce qui devrait relever d’elle et ce qui ne le devrait pas est sans doute devenu un exercice voué à l’échec. »

Le dispositif de sectorisation psychiatrique a été institué en France à partir de 1960, à l’initiative d’un groupe de psychiatres, et suite au traumatisme de la deuxième guerre mondiale, au cours de laquelle plusieurs dizaines de milliers de malades mentaux sont morts de faim dans des hôpitaux psychiatriques, abandonnés à leur sort[1]. Le souvenir de cette tragédie qui a montré la faillite du système asilaire a constitué un élément fondateur de la psychiatrie française.

La sectorisation reste la structuration de base de l’organisation des soins psychiatrique en France. Mais cette organisation a subi de profondes transformations. « Nous ne sommes plus en 1960, affirme le Dr Lopez[2]. Depuis une vingtaine d’années, nous sommes entrés dans une autre époque. Beaucoup de choses ont changé : les traitements médicamenteux, les pratiques médicales, les modalités du soin, la place du malade dans la cité, les représentations et les attentes sociales ». À côté des activités de secteur proprement dites, de nombreuses unités de soins spécialisées ont vu le jour, sur une base intersectorielle. On recense 856 secteurs de psychiatrie générale et 359 secteurs de psychiatrie infanto-juvénile, mais aussi 728 unités intersectorielles formalisées répondant à des besoins spécifiques (patients souffrant de démence, unités pour suicidants, pour lutter contre les addictions…) en 2023[3].

Depuis les années 2000, les moyens nouveaux ont été attribués essentiellement à ces unités intersectorielles, créées le plus souvent par appel d’offres des Agences régionales de santé, voire des administrations centrales. « Certes, ces unités libèrent du temps de travail de secteur, mais il convient de redéfinir la place respective de chaque acteur. Il est aujourd’hui nécessaire de revaloriser la politique de secteur et de renforcer ses moyens en conséquence ; c’est la seule manière de garantir un égal accès aux soins sur l’ensemble des territoires, tout en tenant compte de la nécessité de proposer des prises en charge plus spécialisées », précise Thierry Brohan,

ancien directeur des soins dans un établissement psychiatrique de Loire-Atlantique.

La psychiatrie manque de moyens, c’est incontestable. Mais, au cours de la dernière décennie, les établissements publics et privés ont connu des évolutions très différentiées. En 2023, les effectifs des établissements publics et privés représentaient 107 382 équivalents temps plein, soit environ 10 % des emplois hospitaliers (hors effectifs de praticiens). Les effectifs ont augmenté globalement de 8,9 % entre 2013 et 2023 ; les établissements publics ont connu une quasi stabilité des effectifs (+1,7 %) alors que les cliniques privées bénéficiaient au contraire d’une forte augmentation (+ 86 %). Les effectifs des établissements privés participant au service public de psychiatrie sont également en progression (+ 24,7%).

Les cliniques ont en effet bénéficié d’une tarification avantageuse « à la journée », alors que les budgets des établissements publics et des établissements privés de service public étaient contraints par une enveloppe globale relativement stable dans le temps. En même temps, les cliniques ont pu, avec le soutien des ARS, augmenter leur capacité d’accueil (+ 2159), alors que le nombre de lits hospitaliers publics a été réduit (-7 810).

312 000 patients ont été hospitalisés plein temps en 2023 (Chiffres-clés ATIH), pour une durée annuelle d’hospitalisation (DAH) de 55 jours, soit 13 % de la file active. Cette valeur moyenne très élevée cache des situations très hétérogènes avec d’un côté des personnes qui sont hospitalisées à l’année (365 jours) en l’absence de structures alternatives, et de l’autre de nombreuses personnes qui font des séjours de moins d’un mois.

Il y a parfois beaucoup d’incompréhension entre les différents acteurs du système de santé mentale sur la place que doit occuper l’hospitalisation plein temps dans le parcours de soins des patients dans un système où les capacités hospitalières sont souvent saturées. Les familles de malades mentaux, les médecins de premier recours, les services sociaux… peuvent être en attente de décision d’hospitalisation, lorsqu’elles sont, au quotidien, en grande difficulté avec ces patients. Restaurer le dialogue entre les différentes parties prenantes est une des priorités de notre système de santé mentale.

D'autres sujets de friction entre établissements de santé publics et privés existent, et notamment le fait que les établissements publics sont les seuls à admettre des patients sous contrainte.

Au plan national, le nombre de patients hospitalisés sous contrainte est passé de 56 000 en 2006 à plus de 110 000 en 2023 (CCDH). Ce graphique témoigne d’une évolution considérable dans ce type d’hospitalisation, le cadre juridique des admissions ayant évolué dans le temps. En 2023, les hospitalisations sous contrainte représentaient 35 % des patients hospitalisés[1], contre 12 % en 2005[2]. Roelandt rappelle toutefois, dans l’article déjà cité, que, jusqu’à la fin des années 1970, il n’y avait quasiment que des hospitalisations sans consentement dans les hôpitaux psychiatriques français.

La psychiatrie hospitalière est la seule spécialité médicale, confrontée quotidiennement à ce type de pratiques. Depuis 2021, les obligations des établissements d’hospitalisation en psychiatrie ont été une nouvelle fois renforcées, avec une présentation du patient devant le juge des libertés.[3] « Cette réforme a été un grand pas pour les libertés individuelles, seul le juge pouvant priver de liberté un individu », rappelle Thierry Brohan. « Mais sa mise en œuvre aboutit à une confrontation de logiques médicales et juridiques antagonistes, et entraine une lourdeur administrative mettant à mal les organisations et les individus qui la mettent en œuvre ».

L’institut national du cancer (INCA), qui contribue à l’élaboration de la politique de lutte contre le cancer, a été créé il y a une vingtaine d’années. Il fonctionne avec une équipe permanente de 148 emplois (équivalent temps plein), et dispose d’un budget annuel de 147 millions €, 70 % de cette somme étant consacrée aux interventions et bénéficiant directement aux acteurs de la lutte contre les cancers sous forme de subventions[1].

Du côté de la santé mentale, il n’existe aucune force de frappe équivalente au plan national. Les soins psychiatriques représentent pourtant un budget de 26,2 milliards € pour l’assurance maladie en 2022[2], supérieur à celui de la lutte contre le cancer. La politique de lutte contre les maladies mentales se caractérise en France par une absence de pilote et une dispersion des actions. Avec d’un côté, les directions ministères traditionnellement en charge de ces questions : Direction générale de la santé, Direction de l’offre de soins, Direction de la sécurité sociale… Et par ailleurs, la délégation ministérielle pour la santé mentale et la psychiatre (DMSMP), née en 2017 sous l’impulsion de Mme Agnès Buzyn, ministre de la santé, pour mettre en œuvre la feuille de route en santé mentale. La DMSMP est composée de quelques personnes sous la direction du Pr Franck Bellivier.

En France, environ la moitié des psychiatres exercent dans les secteurs psychiatriques et la moitié en dehors. On dénombre en effet 6 264 psychiatres exerçant en libéral (2023), qui effectuent environ chaque année 19 millions de consultations. Certains auteurs considèrent que le secteur public accueille essentiellement les cas psychiatriques les plus graves, et les psychiatres libéraux des pathologies moins invalidantes… ce qui reste à démontrer.

Au moment du lancement de la sectorisation psychiatrique, dans les années 1960, la psychiatrie libérale n’existait pas sous cette forme et les psychiatres libéraux n’ont pas été intégrés dans la politique de secteur, même si plusieurs tentatives ont été prises pour remédier à cette situation[1].

Les pratiques peuvent varier considérablement selon les territoires. Dans certains secteurs, des rencontres sont organisées régulièrement avec les médecins généralistes et les psychiatres libéraux pour examiner des situations cliniques particulières et améliorer la coordination du parcours de soins.

Il faut souligner toutefois le fait que les médecins libéraux ne participent pas à la permanence des soins (soins non programmés en dehors des heures habituelles de fonctionnement-la nuit et le week-end). Cette responsabilité repose en effet exclusivement sur les praticiens des établissements publics ou privés. La participation à la permanence des soins a fait partie des obligations déontologiques des médecins libéraux jusqu’en 2022, date à laquelle, le ministre de la santé, le Pr Mattei, leur a supprimé cette obligation.

Par ailleurs, l’assurance maladie a institué le dispositif Monsoutienpsy qui a concerné 381 000 patients depuis son lancement. Selon l’état du patient, jusqu’à 11 séances de suivi psychologiques peuvent être proposées, après prescription d’un médecin. Plus de 3 500 psychologues ont signé une convention.

Dans la postface de l’ouvrage du Dr Lopez, le délégué ministériel à la santé mentale souligne « l’absence d’indicateurs de process, d’activité et d’efficacité ou de résultats est apparu comme un grand mystère (d’autant plus étonnant que ce manque … est signalé dans la plupart des rapports) ». Pour le Pr Bellivier, c’est le retard des systèmes d’information qui est en cause. Ainsi, les rapports se succèdent pour dénoncer les carences de notre système d’information en santé mentale. Une situation particulièrement préoccupante quand il s’agit de bâtir une politique de santé mentale qui mobilise plus de 26 milliards € chaque année.

Cette situation est paradoxale car notre pays dispose au contraire d’un système d’information en santé mentale très développé, avec une mesure de la file active des patients, selon leur parcours de soins. Certains mettent en avant le fait que les politiques de santé mentale ne se mesurent pas à l’aide d’indicateurs chiffrés. Mais ces mêmes acteurs sont les premiers à réclamer des moyens supplémentaires… ce qui nécessite une mise à plat de l’importance des moyens mobilisés dans les territoires. On peut s’étonner également que les Projets territoriaux en santé mentale, conduits dans chaque département, aient été bâtis, à l’aveugle, sans une véritable base de données d’indicateurs partagés. 

Aujourd’hui, la perspective d’une réforme de la psychiatrie susceptible d’améliorer durablement les conditions de prise en charge des patients parait lointaine. Mais, pour le Dr Lopez, « tout n’est pas à réinventer », car les objectifs de la sectorisation psychiatrique n’ont pas pris une ride »… « … la conception de la maladie mentale et de sa prise en charge, portée par la sectorisation psychiatrique … est clairement exposée depuis 60 ans dans les textes de loi, règlements et circulaires. Ses objectifs n’ont pas pris une ride : dépister précocement les troubles, lutter contre les stigmatisations, traiter les patients dans leur milieu de vie, éviter les hospitalisations autant que possible et en limiter la durée, diversifier les modes de prise en charge, assurer la continuité du projet de soins, développer les approches disciplinaires, favoriser la réinsertion et la réhabilitation des patients… »

Pour aller plus loin sur un plan opérationnel, il faut souligner la parution du rapport sur la santé mentale de Michel Laforcade (ancien directeur d’ARS)[1] qui préconise la mise en place, dans chaque territoire concerné par un projet territorial de santé mentale, d’un panier de biens et services défini par un texte réglementaire.

De son côté, le Pr Bellivier, délégué ministériel à la santé mentale, a décrit les grandes fonctions qui, selon lui, doivent structurer l’offre de soins, une forme de de panier de biens et services en quelque sorte (postface de l’ouvrage du Dr Lopez) :

1. La santé mentale dans la communauté (ensemble des politiques de prévention)
2. Réponse aux situations urgentes par des équipes mobiles de crise et l’ensemble des organisations qui permettent d’éviter le recours aux hospitalisations, en particulier sans consentement ;
3. Réhabilitation psychosociale qui vise le rétablissement de la personne dans son projet de vie (logement, formation, travail…) et qui consacre une entrée par les droits
4. Soins médicaux à l’hôpital et en ambulatoire
5. Équipes mobiles de suivi dans le lieu de vie

La loi de modernisation du système de santé 2016 a institué, au plan local, les Projets territoriaux en santé mentale (PTSM), document stratégique destiné à définir les « conditions d'amélioration continue de l'accès des personnes concernées à des parcours de santé et de vie de qualité, sécurisés et sans rupture…[1] L’élaboration de ces projets territoriaux est de la responsabilité des professionnels et des établissements intervenant dans le champ de la santé mentale, qui sont chargés de la mettre en œuvre, affirme le texte de loi originel.

Depuis 2010, la région est l’échelon de référence en matière d’organisation sanitaire au plan local, les Agences régionales de santé ayant été créées, suite à la loi HPST de 2009, par regroupement des multiples instances qui assuraient la prise en charge du système de soins. Les ARS disposent de délégations dans chaque département de leur territoire d’action.

En psychiatrie, le département a toujours été l’échelon territorial opérationnel pour conduire les politiques de santé mentale, dès l’origine. Le vote de la loi du 30 juin 1838, (dite Loi Esquirol) a institué dans chaque département, l’obligation « d’avoir un établissement public, spécialement destiné à recevoir et soigner les aliénés, ou de traiter, à cet effet, avec un établissement public ou privé, soit de ce département, soit d’un autre département ».

Pratiquement un siècle plus tard, la sectorisation psychiatrique a déterminé les principes généraux qui guident encore l’organisation des soins psychiatriques dans notre pays. Elle reposait un un système de double financement. Les dispensaires, qui sont devenus ultérieurement les Centres médico-psychologiques (CMP), étaient financés par les Conseils généraux, au titre des dépenses obligatoires, et remboursées par l’Etat au titre de la lutte contre les fléaux sociaux depuis 1955. Le budget des établissements psychiatriques relevait de l’État et de la tutelle des Préfets/DDASS.

L’élaboration des PTSM ne semble pas avoir inversé ce mouvement, même si l’Agence régionale de santé assure la coordination des politiques au plan régional. Dans pratiquement toutes les régions françaises, le niveau départemental a été choisi comme échelon opérationnel pour bâtir les diagnostics territoriaux préalables à l’élaboration des PTSM.

Depuis le premier janvier 2022, les établissements du champ psychiatrique sont financés via un nouveau modèle de financement, commun aux établissements publics et privés. Ce système est constitué en huit compartiments[1].  La dotation populationnelle représente 75 % de l’objectif, et l’activité, mesurée à travers la file active, en représente 15 %.

« C’est désespérant. En dépit des recommandations successives, il ne se passe rien. Les rapports s’entassent, tous disant la même chose, tous dressant un état des lieux proches de la réalité, […] nous sommes d’accord sur le constat mais rien ne passe. » (Texte de la présidente de l’Unafam, mars 2021 à Libération, cité par le Dr Lopez)

Malgré la multitude de rapports et ouvrages déjà publiés sur ce sujet depuis une vingtaine d’années, la plupart des recommandations qu’ils contiennent n’ont pas été suivies d’effet, constate le Dr Lopez. Face à une telle situation, il est coutumier de dénoncer « l’absence de volonté politique ». Mais « Qu’elle est étrange cette volonté politique ? …Quelle est l’autorité publique de laquelle tout procède, à laquelle tout doit obéir…. Sous une dictature, son identité est facile à déterminer. Il y a un chef et son caprice impose et obtient les effets qu’il attend, sinon gare… La volonté politique paraît tout avoir de l’esprit divin. Chacun espère, attend sa manifestation salvatrice avec plus ou moins d’impatience » (Dr Lopez).

Pour l’ancien inspecteur général, la naissance d’une volonté politique est en réalité « le résultat d’un ensemble de conjonctures favorables ». Et l’ancien inspecteur général d’énumérer les facteurs qui contribuent à la naissance d’une volonté politique ; « les idées exprimées par quelques-uns, la présence là où il le fallait de personnalités utiles pour préparer, faire adopter et prendre les décisions nécessaires, les circonstances sociales, administratives, économiques, la pression des mécontents, l’air du temps peut-être ? » Une alchimie au succès de laquelle beaucoup contribuent.

Dans ce contexte, le diagnostic du Dr Lopez est sans appel. « le salut ne viendra pas d’une volonté entendue première… la volonté politique a tout du combat de la dernière heure. Elle apparait en majesté quand les acteurs concernés ont su ouvrir la voie… Il faut clarifier les divergences existantes tant dans l’analyse de la situation que dans les orientations à prendre… »

Ce sont les psychiatres eux-mêmes qui étaient à l’origine de la sectorisation psychiatrique en 1960. Qu’est-ce qui les empêche aujourd’hui d’ouvrir la voie, comme le souhaite le Dr Lopez, et de produire un « grand texte de refondation », capable de mobiliser autour de lui des centaines de soignants et d’usagers, et de mobiliser ENSUITE le personnel politique ?

Enfin, il faut peut-être rappeler que le texte instituant la sectorisation psychiatrique en 1960 était une simple circulaire, et non une loi, ce qui en dit long sur les difficultés d’engager une réforme faisant consensus sur cette question. Aujourd’hui l’instabilité politique est la règle, en particulier en matière de pilotage des politiques de santé. Il faut sans doute abandonner l’idée DE LA GRANDE RÉFORME que l’on met en place à un temps T sur l’ensemble du territoire national, et qui résout tous les problèmes. Le mode expérimental est sans doute plus adapté, en s’appuyant sur des territoires volontaires.

[1] Études et résultats -DREES, n°342

[2] La psychiatrie dans la tourmente – Dr Alain Lopez ; Éditions Hygée (p.26-27),

[3 La mortalité des malades mentaux hospitalisés en France pendant la deuxième guerre mondiale : étude démographique. François Chapireau

4] Voir ci-dessus §2.

[5] Statistique SAE-DREES

[6] les soins psychiatriques à la demande d’un tiers,

les soins psychiatriques à la demande du représentant de l’Etat,

les soins psychiatriques pour péril imminent,

les hospitalisations d’office judiciaires,

les ordonnances provisoires de placement,

les hospitalisations selon l’article D.398 du Code de procédure pénale (détenus).

[7] Pour en finir avec la confusion entre psychiatrie et justice, hôpital psychiatrique et prison, soins et enfermement.

Jean-Luc Roelandt, Information psychiatrie (septembre 2009/6 vol. 85)

[8] Les patients relevant d’une admission sans consentement bénéficient d’un examen somatique complet par un médecin, dans les 24 heures, permettant d’écarter toute origine somatique possible pour les troubles constatés. Dans les 24 heures, puis dans les 72 heures suivant l’admission, il est établi par un psychiatre de l’établissement d’accueil, un nouveau certificat médical constatant l’état mental de la personne et confirmant ou infirmant la nécessité de maintenir l’hospitalisation complète sans consentement. Une audience systématique est organisée devant le Juge des Libertés et de la Détention (JLD), avant l’échéance de 12 jours d’hospitalisation complète, puis tous les six mois. Le JLD décide ou non du maintien de la mesure de soins sans consentement en hospitalisation complète. 

[9] Rapport d’activité InCA 2023

[10] Rapport charges et produits de la CNAM 2024

[11] Circulaire Boutin du 14 mars 1972 – « les conventions ne doivent pas jeter l’exclusive contre des participations d’organismes privés, de psychologues, de médecins libéraux… »

[12] Rapport relatif à la santé mentale - Lafourcade - 2016

[13] Article L3221-2 du code de la santé publique.

[14] 

• Dotation populationnelle (DotPop) : construite sur des critères populationnels et allouée à la maille régionale afin d’assurer une meilleure équité de financement entre les régions
• Dotation File Active (DFA) : construite sur la file active des établissements afin de reconnaitre leur dynamique d’activité
• Activités spécifiques : valorise les activités pour lesquelles l’organisation de l’offre est suprarégionale
• Nouvelles Activités : valorise des projets/modalités de prises en charge innovantes identifiés via des appels à projets nationaux ou régionaux
• Transformation : finance les actions déstructurantes nationales et régionales portées auprès des établissements
• Recherche : soutient la structuration de l’animation territoriale de la recherche en psychiatrie
• Qualité : Incite à l’amélioration de la qualité des prises en charge via l’intégration des établissements de psychiatrie au dispositif IFAQ
• Qualité du Codage (DQC) : incite à l’amélioration de la complétude, de la conformité et de la cohérence des données remontées par les établissements

François Tuffreau, publié le 15 novembre 2024