Approches communautaires en santé :

La santé communautaire, ou action communautaire pour la santé, est un outil de promotion de la santé... parmi d'autres. Elle désigne les efforts collectifs déployés par les communautés en vue d'accroître leur maîtrise des déterminants de la santé et d'améliorer cette dernière. La participation de la population à l'ensemble du processus, le décloisonnement professionnel et institutionnel, le partenariat et le partage de savoirs et de pouvoirs comptent parmi ses principes-clés. Né aux Etats-Unis dans les années 1960, ce concept porté en France par l'institut Renaudot connaît depuis peu un certain regain d'intérêt. Marc Schoene, président d’honneur de cet institut, et Patrick Berry, consultant en promotion de la santé et environnement, nous font partager leurs interrogations à propos de cette approche pour le moins difficile à cerner et dont la mise en oeuvre s'avère souvent délicate. 

Patrick Berry : Ce sont typiquement des repères généraux et démarches développées par la promotion de la santé : redonner du pouvoir aux gens sur leur santé et instiller du changement...

Marc Schoene : Attention, la santé communautaire ne s'arroge pas le droit d'être le seul champ d'action à appliquer ces repères. D'autres acteurs, comme les associations de patients, reprennent certaines de ces notions clés : la communauté, l'action de groupe. Mais ces collectifs ne sont pas ouverts au sens où ils ne considèrent pas la parole de tous les acteurs du territoire sans exception. 

Je trouve très intéressant de constater que les approches communautaires conservent aujourd'hui une grande pertinence pour agir en promotion de la santé. Son efficacité qualitative est systématiquement constatée. Voici un exemple, qui au-delà de l’anecdote amusante, est porteur de sens. Une femme obèse vit dans une communauté tzigane avec laquelle nous menons une action communautaire. Elle qui s'habille toujours de manière traditionnelle arrive un jour en pantalon. Elle dit que c'est la première fois qu’elle s’autorise ce vêtement parce que les relations humaines construites et sa posture nouvelle le lui permettent. Voilà une illustration du changement que produisent les actions communautaires. Les gens s'autorisent à penser et à se comporter autrement. Il est vrai que cela ne s'appelle pas toujours santé communautaire. Mais nous constatons qu'à chaque fois que ses ingrédients sont réunis, mis en pratique, elle produit de la santé, en l'occurrence du mieux-être. En ce sens, oui, on dit la même chose depuis 30 ans.

Patrick Berry : Justement, on parle de la santé communautaire aujourd'hui comme il y a 50 ans.  Alors que depuis, dans les années 90, s'est développée par exemple l'ingénierie de projets, qui a bouleversé l'approche des politiques publiques. Du reste, le paysage autour de la santé a lui aussi changé. Et des mouvements d'émancipation et de participation sociale se sont développé un peu partout dans d'autres champs que la santé, notamment en environnement avec la recherche participative et citoyenne en environnement, certaines dynamiques participatives sur les agendas 21, les projets de développement local, etc. Je constate que la santé, probablement parce qu'elle demeure obnubilée par elle-même, n'arrive pas à les rejoindre. C'est dommage. Ne vaudrait-il pas mieux regarder de ce côté-là et s'associer à ces réussites plutôt que de vouloir développer la santé communautaire au sein de la promotion de la santé, qui a elle-même déjà du mal à exister dans le champ de la santé publique? C'est une vraie question stratégique de développement : quel pion avancer pour développer les démarches de participation sociale dans le champ de la santé ? Les réseaux d'acteurs existent, perfectibles certes, mais ils existent. Par ailleurs, les politiques publiques prenant la santé en compte commencent à émerger ici et là en environnement, en urbanisme, sur la mobilité, etc. Mais sur les niveaux de participation, on a beaucoup de mal à progresser. Comment avancer sur ce terrain-là ?

La santé communautaire gagnerait, me semble-t-il, à concentrer ses efforts sur la question de la participation, c’est-à-dire du partage du pouvoir d’agir et de la décision, et sur celle des alliances.
Et plus largement, à être plus stratégique. 

Marc Schoene : La santé communautaire n'a pas démarré en France avec la « Politique de la ville ». Elle existait déjà avant, y compris en France. D'ailleurs, quand les pouvoirs publics ont imaginé les ateliers santé ville, ces dispositifs ont d'abord pris dans des villes qui faisaient déjà de la santé. L'Institut Renaudot dont je faisais déjà partie a formé la plupart des premiers coordinateurs d'Ateliers santé ville, ce qui a permis de semer les graines de la santé communautaire ici et là . Ceci étant dit, je suis d'accord avec l'idée qu'il faut réinventer la santé communautaire maintenant que les politiques publiques sont là. De fait, je constate avec satisfaction qu'il est beaucoup plus facile aujourd'hui pour le porteur d'un projet de santé communautaire d'aller frapper à la porte de la culture, de la jeunesse ou du social. 

Patrick Berry : Je dirais même que la santé est devenue la bouée de sauvetage du social et du soin car elle redonne du sens aux professionnels qui exercent dans ces domaines. Mais ce qui bloque encore, j'insiste, c'est la participation. Ce qui est parfaitement compréhensible : les décideurs craignent que des gens dont ce n'est pas le métier ni le rôle instrumentalisent les lieux de paroles et revendiquent de participer aux décisions. Pour cette raison, il me semble que la bonne échelle, la seule qui vaille pour déployer la santé communautaire, est le petit ensemble : le petit quartier, le bassin de vie.  

Marc Schoene : Tout à fait d'accord sur ce point. Pour autant, en ce qui concerne la peur ou les résistances générées par l'action communautaire, je mets à égalité le maire, le médecin, l'infirmière, le technicien de surface, le boulanger... Tous peuvent être rétifs aux évolutions de place, de pouvoirs et de postures. J'en fais mon postulat de départ pour chaque action car c'est justement le seul qui permette d'envisager le changement et de convaincre tous les acteurs concernés du quartier de l’intérêt, pour la santé, de s’engager ensemble.

Or, quand un projet dysfonctionne, il y a toujours un acteur qui manque. 

Patrick Berry : Si le changement a un sens, que ce sens est visible et palpable, les gens s'en emparent volontiers. La résistance au changement n’existe pas en elle-même. Encore faut-il expliquer les processus et pas seulement les finalités. Dans les pratiques de soin par exemple, la peur vient du fait que le changement est présenté uniquement comme un but à atteindre, sans explication sur la manière de s'y prendre. La rigidité dans les postures vient de là et de la confiscation du pouvoir par quelques-uns. 

Marc Schoene : Je travaille sur les moyens de parvenir à des changements dans une perspective de promotion de la santé, autrement dit à un projet social et solidaire qui tranche avec les réalités de la société d'aujourd'hui. La santé communautaire est un outil pour y parvenir, plus pertinent que jamais. De fait, elle n'a jamais été aussi bien reçue qu'aujourd'hui. Plusieurs Agences Régionales de Santé l'inscrivent dans leur projet régional de santé de deuxième génération. L’agence Santé Publique France la prend en compte et en encourage le développement. Bien sûr, ce sont des mots et des affirmations, avec encore trop peu de moyens à ce stade. Mais j'ai l'impression qu'enfin les choses bougent ! 

Patrick Berry : Je veux simplement dire que ces approches participatives en santé mériteraient d'être revues à l'aune de la démocratie sanitaire : où se prennent les décisions ? Comment ? Comment la diversité des acteurs est-elle incluse ? Du reste, il existe des lieux où ces réflexions ont déjà cours : ce sont les maisons de santé, dans lesquels les professionnels se sont déjà frottés à la délicate question de la participation. Pour cette raison, elles sont l'endroit idéal pour développer aujourd'hui des approches participatives en santé centrées sur le milieu de vie des gens. A mes yeux, y déployer des actions communautaires aurait du sens et serait judicieux. Attention au risque de s’éparpiller car nos moyens restent très limités. 

Mots-clés (en gras dans le texte) : des définitions vous sont proposées dans notre glossaire.

Neuf repères pour comprendre les démarches communautaires

Selon l'Institut Renaudot, association désignée tête de réseau des démarches communautaires en France par Santé Publique France, neuf repères fondent les démarches communautaires en santé :

concernant la démarche :

• travailler avec l'ensemble de la communauté en intégrant et en mettant en valeur les différences
• favoriser l'implication de tous les acteurs concernés dans une démarche de co-construction et d'empowerment individuel et collectif
• favoriser un contexte de partage de pouvoir et de savoir
• mettre en compétence tous les acteurs concernés
• valoriser et mutualiser les ressources de la communauté
• avoir une démarche de planification par une évaluation partagée, évolutive et permanente
• travailler en intersectorialité

concernant la santé :

• avoir une approche globale et positive de la santé
• agir sur les déterminants de santé dans une perspective de promotion de la santé.

Parler de "santé communautaire" !

Patrick Berry et Mars Schoene ont choisi chacun une oeuvre pour illustrer le concept de santé communautaire.

Le choix de Patrick

Vernon Subutex , Tomes 1, 2 et 3, Virginie Despentes, Edition Le Livre de poche

"Cette trilogie fait écho pour moi à la santé communautaire dans la mesure où il parle de ce que c'est que de faire collectif aujourd'hui, du rapport au groupe, de la place et du rôle des leaders et de la manière dont une communauté bouge et évolue. Il y est question de ce que chacun apporte au groupe et en retire, du rapport aux règles et aux autorités et de la capacité des gens à se structurer et à prendre du pouvoir sur leur chemin de vie, ce qui est au cœur de l'action communautaire." 

Le choix de Marc

Passeport pour Pimlico, Henry Cornelius, 1949 (film)

"Une rue de Londres où a été découvert un trésor se mobilise en territoire indépendant ! Ce film ancien, charmant et plein d’humour décrit une communauté humaine, qui à partir d’une découverte fortuite, se mobilise collectivement pour aller jusqu’à imaginer fonder en terre londonienne, un espace bourguignon ! Je prends cet exemple non pas pour prêcher l’indépendance mais parce qu'il illustre la force du faire ensemble sur un projet. »

La santé communautaire vue d'ailleurs !

Extrait d'un rapport d'étude relatif à la participation des usagers-citoyens au système de santé, réalisé à la demande la Direction Générale de la Santé (DGS) en 2011.  

Les difficultés

1.  Des délais significatifs sont souvent nécessaires pour arriver à l’autonomisation de la communauté ; la santé communautaire ne peut se penser sur des délais courts ; ses effets doivent être appréhendés sur le long terme.
2. Le périmètre d’efficacité d’actions de santé communautaire est local et paraît peu transposable à des champs plus larges, de niveau communal ou départemental, a fortiori national ; les actions de santé communautaire sont donc difficiles à penser dans une approche coordonnée et synchronisée.
3. Les actions de santé communautaire remettent en cause les postures traditionnelles : le statut d’expert doit s’effacer au profit d’une posture de coproducteur de savoirs ; le directeur peut être interpellé par le groupe et remis en cause dans son action ; l’élu peut se sentir dépossédé de sa capacité à décider au nom de la communauté.

Les atouts

1. Ces actions favorisent le décloisonnement interprofessionnel et l’intersectorialité, les facteurs sanitaires apparaissent comme une des dimensions de l’action, mais sont pris en compte avec d’autres dimensions d’ordre psychologique, social, administratif, etc.
2. La santé communautaire vise la « capacitation » des gens, leur empowerment ; il s’agit de les mettre en capacité de s’impliquer et non de leur demander directement de participer, comme pourrait le faire un chef de projet dans une opération « classique ».
3. Cette recherche d’une responsabilisation des individus paraît particulièrement intéressante et utile dans une période de tension croissant sur les ressources ; elle semble en effet susceptible de favoriser une meilleure régulation des actions de santé publique.