La pédopsychiatrie - ou psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent - est, parmi les spécialités médicales, peut-être celle qui traverse la crise la plus grave : les délais d'attente pour une consultation de pédopsychiatre vont jusqu’à un an dans certains départements, et il faut attendre trois à six mois si une hospitalisation est nécessaire. Les cas les plus graves et urgents conduisent parfois à des solutions inadéquates comme l’hospitalisation en service de pédiatrie générale peu adaptée pour un tel accueil, ou, encore plus inacceptable, en psychiatrie adulte.  

Alertée, entre autre par un rapport sénatorial sur la psychiatrie des mineurs , la Ministre de la solidarité et de la santé a pris acte de cette situation dans l'annonce de son plan pour la santé mentale en janvier 2018. Le contexte de restriction des budgets de santé ne peut suffire à expliquer une telle déroute dont il faut tenter de comprendre la genèse dans le cumul de causes institutionnelles et organisationnelles et dans les positionnements théoriques au sein de cette discipline.

La pédopsychiatrie fait fasse à une demande qui explose. Le  dictionnaire international de référence en psychiatrie (DSM V), bien que discuté au sein de la communauté scientifique, a depuis 2013 beaucoup élargi le spectre des maladies psychiatriques de l’enfant. Des comportements auparavant traités dans la sphère éducative sont devenus des diagnostics qui font l’objet de prises en charge psychiatriques (par exemple, le "trouble oppositionnel avec provocation" défini par le DSM V). Les préoccupations actuelles des parents pour le bien-être et la santé mentale positive de leur enfant contribuent largement à l’accroissement des recours. Les violences intra familiales, le malaise des enfants dits surdoués ou précoces, les refus scolaires, les enfants dits hyperactifs, sont autant de motifs de recours à la pédopsychiatrie qui s’ajoutent aux pathologies psychiques anciennement connues. La raréfaction des structures de prise en charge des enfants en difficulté au sein de l’éducation nationale (RASED-réseaux d’aides spécialisés aux élèves en difficulté- dans le primaire ; psychologues scolaires dans le secondaire) et la diminution drastique des postes d’enseignants spécialisés (maîtres E et G) depuis une dizaine d‘années contribuent à affaiblir les possibilités de prévention et de repérage précoce des pathologies, selon un rapport sénatorial de 2013, augmentant de ce fait les recours au système de santé.

80 % des pédopsychiatres âgés de 60 ans ou plus

Sur le plan démographique, le constat est sans appel. Bien que la psychiatrie générale soit la spécialité la mieux pourvue, après la médecine générale, en nombre d’étudiants chaque année, la démographie de la pédopsychiatre est gravement déclinante, avec un effectif divisé par 2 en dix ans (de 1 235 pédopsychiatre en 2007 à 593 en 2017). Plus grave encore, 80 % des praticiens sont aujourd'hui âgés de plus de 60 ans. Si les tendances actuelles se poursuivent, la survie de la spécialité est menacée.

Comment expliquer une telle crise démographique ?

• Premier élément de réponse, la pédopsychiatrie n’est pas autonome pour sa formation universitaire. Ce n'est pas une spécialité à part entière mais une compétence supplémentaire acquise dans le cadre de la formation de psychiatrie adulte. Selon le ministère de la santé, une soixantaine de diplômes en pédopsychiatrie sont délivrés chaque année soit un peu plus de 10 % des promotions de psychiatres, sachant que toutes les facultés ne disposent pas d’un enseignant de pédopsychiatrie.
• Le très faible nombre de lits d‘hospitalisation, déterminant pour la création des postes d’enseignants-chercheurs, et facteur de développement et de rayonnement des disciplines médicales depuis la naissance des CHU (1958), joue aussi contre l’essor de la pédopsychiatrie. Cette rareté est liée à une volonté compréhensible de protéger les enfants de l’environnement  asilaire de l’hôpital psychiatrique, ce qui a conduit dans les années 90 à supprimer de nombreux lits d’hospitalisation. Actuellement dix départements ne comportent aucun lit de pédopsychiatrie, l'offre de lits hospitaliers étant très disparate sur le territoire national. Le socle traditionnel de la formation des médecins étant hospitalier, la situation particulière de cette spécialité ne favorise pas les vocations.
• D'autant que la pratique de la psychiatrie auprès des enfants a des exigences particulières. Pour un enfant avec des troubles du développement, qui ne dispose pas toujours du langage, il faut diversifier les approches (dessin, jeux, activités manuelles...) mais aussi rencontrer les familles et les nombreux intervenants possibles : psychologues, orthophonistes, psychomotriciens, éducateurs, travailleurs sociaux, juges pour enfants, enseignants, pédiatres... Pour les pédopsychiatres libéraux, le mode de rémunération à l’acte, avec un tarif identique à celui de la psychiatrie adulte, ne prend pas en considération le temps passé à ces prises en charge. C’est pourquoi les rares praticiens qui exercent la pédopsychiatrie en ville le font souvent à temps partiel en complément d’une activité de psychiatrie adulte, ou choisissent de pratiquer des dépassements d’honoraires, sélectionnant ainsi leur clientèle.
• Par ailleurs, les approches théoriques qui fondent la pédopsychiatrie font, particulièrement en France, l’objet de controverses entre les tenants d’une psychiatrie biologique ou comportementale, majoritairement présente dans la formation universitaire et les praticiens attachés aux théories psychodynamiques  et aux psychothérapies d’inspiration analytique. Ces polémiques sont apparues dans l’espace public en 2012 à propos de la prise en charge de l’autisme infantile : des associations de parents avaient alors manifesté leur hostilité vis à vis des thérapies analytiques, et exigé des mesures essentiellement éducatives. Cette instabilité théorique ne contribue pas à attirer les jeunes médecins vers cette discipline.

La rareté des pédopsychiatres est en partie compensée par l’activité de médecins non diplômes en pédopsychiatrie (psychiatres d’adultes, pédiatres, médecins généralistes) dans les structures médicales ou médicosociales qui prennent en charge des enfants porteurs de pathologies psychiatriques ou de handicaps psychiques. Mais cette situation conduit aussi à des retards de prise en charge ou à des prises en charge inadéquates à défaut d’accès aux soins de pédopsychiatre.

 Parmi  les mesures envisagées dans la feuille de route pour la santé mentale présentée en juin 2018  par la Ministre des solidarités et de la santé, peu concernent  directement la pédopsychiatrie : nomination d’au moins un professeur de pédopsychiatrie par faculté de médecine, consultations de psychologues prises en charge par l’assurance maladie, développement de la recherche en pédopsychiatrie. La création d’une spécialité à part entière n’est pas évoquée.

Mais la solution d’une telle crise des vocations ne peut pas venir seulement des pouvoirs publics et de l’augmentation des  moyens alloués. Les universitaires et les praticiens de la discipline sont devant l’ardente nécessité d’un sursaut urgent pour, tout au long des études médicales, donner envie aux étudiants de continuer à faire vivre cette spécialité au service des enfants.