L’organisation territoriale est l’un des cinq champs d’action du plan MA SANTE 2022, présenté par le président de la république le 18 septembre dernier. Mais qui se préoccupe véritablement de ces questions ? Notre système de santé et plus généralement nos structures sociales très centralisés obéissent à des logiques verticales et restent orphelins d’une compréhension globale de l’organisation des territoires, comme en témoigne l’abondance des dispositifs de coordination qui se sont accumulés au fil du temps.

On a l’impression qu’elles ont toujours existé mais les Agences régionales de santé (ARS) sont en réalité de création récente (2010). La plupart des acteurs ont déjà oublié l’organisation qui prévalait avant leur naissance, avec une dizaine d’administrations qui se partageaient le pilotage du système de santé en région. La population commence d’ailleurs à mieux identifier ces structures administratives qui ont en charge aussi bien le contrôle de la qualité des eaux de baignade que les tarifs des EHPAD, le financement des Maisons de santé pluriprofessionnelles ou l’implantation des pharmacies. Leur nom est aussi associé parfois à des décisions moins consensuelles comme la fermeture d’une maternité par exemple.

La France est un pays de tradition centralisée et l’essentiel des décisions en santé sont prises au niveau national. Le tarif du médecin généraliste ou du laboratoire de biologie médicale dépendent de négociations menées entre l’assurance maladie et les représentants des professionnels. Les tarifs des séjours hospitaliers (la si décriée tarification à l’activité – T2A), et donc les budgets des établissements de santé, relèvent quant à eux de décisions ministérielles. Le grand ordonnateur des dépenses est le Parlement qui vote chaque année l’Objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM), lors du vote du budget de la sécurité sociale. Au sein de  l’ONDAM 2018 (195 milliards €), environ 75 % du budget dépend des tarifs nationaux, le reste relevant des ARS. L’essentiel de ces crédits va aux établissements de santé qui ne sont pas soumis à la tarification à l'activité (psychiatrie et soins de suite) d'une part pour 20 milliards €, et aux Ehpad et structures pour personnes en situation de handicap pour 20 milliards € également.

Sur le terrain, les prérogatives des ARS sont très importantes, à travers notamment l’élaboration du Projet régional de santé (PRS) qui détermine à cinq ans les orientations de la politique de santé. Les ARS signent des contrats d’objectifs et de moyens avec les établissements de santé, les Unions régionales de professionnels de santé libéraux (URPS), les acteurs de prévention ou les collectivités territoriales (contrat local de santé)... Pour financer ces actions, les ARS disposent d’une enveloppe spécifique qui fait partie de l’ONDAM, le Fonds d’intervention régional (FIR), d’un montant de 3,7 Mds € en 2018, l’usage de ce fonds étant encadré par une circulaire budgétaire. En 2016, les crédits du FIR ont été répartis entre cinq missions : efficience des structures sanitaires et médicosociales (33,7 %) permanence des soins et aides à l’installation (26,6 %), coordination et qualité du parcours de soins (26,6 %), promotion de la santé (14,4 %), et le parent pauvre, la démocratie sanitaire (moins de 0,1 %). Un rapport d’utilisation du FIR est publié au plan national. On ne dispose pas en revanche du détail de l’utilisation de ces enveloppes en région.

L'enjeu de la représentation du secteur libéral

Historiquement, depuis 1958, les hôpitaux universitaires constituent l’épicentre du système de santé français. Par leur emprise sur l’enseignement, la recherche, et les soins les plus spécialisés, les CHU commandent l’horloge interne du système de santé. Si cette organisation a permis de construire un système de santé relativement performant, elle a aussi fortement contribué à délaisser les soins de proximité et à concentrer sur le secteur hospitalier des activités qui n’avaient rien à y faire (prise en charge des urgences non vitales par exemple). La médecine générale en a payé le prix fort, ses effectifs étant aujourd’hui inférieurs à ceux de 1996. Depuis quelques années, les politiques publiques cherchent à inverser le balancier, à travers notamment le modèle référent des Maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP). Mais l’offre de soins de proximité, essentiellement libérale, est éclatée : elle rassemble des « travailleurs indépendants », en grand nombre et appartenant à de multiples métiers. Dans ce contexte, ces professionnels, qui ne disposent pas de ressources administratives et de représentation avancent en ordre dispersé face au secteur hospitalier, fortement structuré. C’est ainsi qu’ont vu le jour les Unions régionales de professionnels de santé libéraux (URPS), pour les médecins tout d’abord, puis, en 2010, pour les autres professionnels de santé : une par profession, soit dix URPS différentes dans chaque région. Au plan local, un tel découpage n’est pas envisageable. D’où l’idée de constituer des Communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), c’est-à-dire des réseaux de professionnels de santé libéraux destinés à organiser leur représentation au niveau local. Instituées par la loi de modernisation de notre système de santé (janvier 2016), les CPTS ont commencé à voir le jour dans la plupart des départements. 

Le plan MA SANTÉ 2022 veut s’attaquer au mille-feuilles

 Le plan MA SANTÉ 2022 prévoit d’encourager le développement des CPTS tout en leur confiant des missions nouvelles, notamment en matière de prise en charge des urgences non vitales. Le plan gouvernemental a choisi de s’attaquer également à un autre sujet, beaucoup moins consensuel, celui de la coordination des interventions dans les territoires. L’organisation du parcours de soins du patient, la coordination entre l’hôpital et la ville, entre les professionnels de santé libéraux eux-mêmes, et avec les services sociaux est aujourd’hui illisible, une myriade de structures et de dispositifs ayant progressivement vu le jour, en situation de concurrence les uns par rapport aux autres, sans logique d’ensemble. Le modèle historique est celui des Centres locaux d’information et de coordination (CLIC), nés dans les années 1980 avec une double mission : proposer à la population un guichet unique d’information et organiser la coopération entre professionnels du soin et services sociaux pour la prise en charge de la dépendance. Mais l’implantation des CLIC est très variable selon les territoires, avec un soutien plus ou moins affirmé des conseils départementaux. Depuis, les « guichets uniques » se sont multipliés avec notamment la création des MAIA pour la prise en charge des personnes âgées souffrant de la maladie d’Alzheimer. Dans les années 2000, les réseaux de santé et les réseaux gérontologiques ont reçu le soutien des pouvoirs publics pour organiser la coordination des soins. Plus récemment a été institué le PAERPA, plan de soins pour les personnes en perte d’autonomie. Des plates-formes territoriales d’appui (PTA) ont également vu le jour afin de venir en appui des réseaux de professionnels libéraux. On peut citer également les équipes mobiles gériatriques…  D’après le rapport d’activité du FIR, environ 314 millions € de crédits du FIR* ont été mobilisés en 2016 pour financer ces dispositifs. Avec quels résultats et quels bénéfices pour la population ? Une étude récente de l’IRDES a montré que le PAERPA n’avait pas de réel impact en terme d’amélioration du service rendu à la population.

Le plan MA SANTÉ 2022 envisage de s’attaquer à ce mille-feuilles (mesure 6 du rapport « Repenser l’organisation territoriale des soins ») en rassemblant autour des plateformes territoriales d’appui (PTA) l’ensemble des dispositifs de coordination existants (MAIA, PAERPA, CLIC, PRADO, réseau de soins…). Mais les auteurs du rapport ne semblent pas avoir pris en compte dans leur réflexion les conséquences de l’émergence des Maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP), qui, dans leur cahier des charges, ont une mission de coordination du parcours de soins. Pourquoi faut-il confier alors l’organisation de ce parcours à une organisation spécifique, en l’occurrence les plateformes territoriales d’appui (ou toute autre structure) ? Le paradoxe veut que, malgré l’abondance des initiatives publiques prises dans ce domaine, et en période de disette budgétaire pour la plupart des acteurs, la réflexion sur l’organisation territoriale et la coopération entre les acteurs, au plus près des citoyens, semble si peu mature. L’une des raisons en est la difficulté de notre système de santé à porter l’innovation en son sein. Certaines innovations font leurs preuves… d’autres non. Dans le domaine sanitaire et social comme ailleurs, il est plus facile de découper les rubans et de soutenir des initiatives en santé, toutes plus fondamentales les unes que les autres, que de remettre en cause l’existant et de fermer des guichets ou des dispositifs qui n’ont pas fait leurs preuves.

Le travail de recomposition des ARS va s’avérer d’autant plus ardu que ce champ d’action, à la frontière du sanitaire et du social, est partagé avec les Conseils départementaux et les communes (qui financent les CLIC), et que ces institutions ne souhaitent pas perdre leurs attributions dans ce domaine. Un dialogue avec les conseils départementaux d’autant plus compliqué qu’une autre mesure remet en cause leur positionnement institutionnel. Dans Fil Santé # 4, nous évoquions la situation des EHPAD dont les budgets dépendent de deux autorités différentes, le Conseil départemental et l’Agence régionale de santé (ARS). La mesure 7 du rapport sur l’organisation territoriale des soins envisage de remettre en cause cette tutelle bicéphale en instituant une seule autorité de tarification des EHPAD, en l’occurrence l’ARS. Dans un contexte de relations difficiles entre le gouvernement et les collectivités territoriales, et en l’absence de réflexion collective partagée sur ces questions, il va être difficile de trouver une solution consensuelle.

*Crédits FIR 2016 : PTA (5,7 M€), Réseaux de santé, hors réseau oncologie et réseau périnatalité (123 M€), PAERPA (11,2 M€), MAIA (85 €), Équipes mobiles gériatriques (89 M€)… Ce décompte ne prend en compte que les crédits alloués par les ARS. Il faut rajouter à ce budget les financements des conseils départementaux et des communes (CLIC).