Après la Cour des comptes (2012), et l’Inspection générale des affaires sociales (2014), une députée La République en marche (REM), Mme Michèle Peyron, s’est penchée à son tour, à la demande de la Ministre chargée de la santé, sur l’avenir de la Protection maternelle infantile (PMI). Selon les termes mêmes du rapport, la PMI est conduite à disparaître si rien n’est fait pour inverser les tendances actuelles.

Un service en perte de vitesse

En France, en 1946, parmi les 843 904 enfants nés vivants, 65 656 sont décédés avant l’âge d’un an soit près de 8%. 70 ans plus tard, le taux de mortalité infantile (rapport entre le nombre de décès d’enfants de moins d’un an et le total des naissances vivantes) a été divisé par 20 : pour 750 000 naissances, on a noté 2600 décès d’enfants de moins d’un an. C’est la conséquence de l’amélioration globale des conditions de vie, mais aussi celle du suivi des grossesses, des conditions d’accouchement, et des soins aux nouveau-nés et nourrissons. 

Le système de soins est énormément sollicité au cours de la période périnatale, que ce soit les soins de ville, les soins hospitaliers ou les services d’urgences. La période qui va de la conception à la fin de la petite enfance reste donc un point central des politiques de santé.

En 1945, la lutte contre la mortalité infantile et l’amélioration des conditions d’hygiène ont été inscrits au rang des priorités politiques. C’est ainsi qu’est née la Protection maternelle et infantile (PMI). Mais aujourd’hui, celle-ci est menacée. Ses missions traditionnelles (consultations préventives par des médecins et puéricultrices, vaccinations) sont toutes en recul. Le nombre d’enfants vus en consultation a été presque divisé par deux depuis 1995. Les visites à domicile par les puéricultrices sont en fort recul (un million en 1991, 580 000 en 2016), comme celles faites par les sages-femmes (264 000 en 1995, 188 000 en 2016). On estime que la PMI couvre environ 6 % des besoins d’Entretiens Prénataux Précoces [1]. Quant au bilan de santé en école maternelle, il se maintient à un taux de couverture national de 70 %, mais les écarts vont de 10 % à 98 % selon les départements.

Des missions plus étendues et des moyens réduits

Les missions de la PMI peuvent être classées en deux grandes catégories, les missions historiques, essentiellement sanitaires de prévention de la mortalité et de la morbidité infantile d’une part, et les missions psycho-sociales d’autre part.

5 000 points de consultation sont ainsi proposés aujourd’hui (10 000 en 1964), pour des suivis de grossesse, des vaccinations et des consultations de nourrisson délivrés gratuitement en centre médico-social (dispensaires) par des personnels des Conseils Départementaux (pédiatres, puéricultrices, sages-femmes, médecins généralistes…).

Puis la  PMI s’est vue confier d’autres missions comprenant le soutien à la parentalité, la planification des naissances, et l’agrément des modes de garde d’enfants (assistantes maternelles, crèches, halte-garderies). Les services de PMI ont plus récemment été mis à contribution par les services de l’Aide sociale à l’enfance (ASE), pour des visites à domicile suite à des signalements d’enfants en carence éducative. La PMI est également chargée d’organiser des bilans de santé en école maternelle et de l’exploitation des certificats de santé. Ces activités représentent aujourd’hui le tiers de l’emploi du temps des personnels.

Depuis les années 80, la lutte contre les inégalités sociales de santé est devenue une priorité, ce qui a conduit les services de PMI qui s’adressent à toute la population, à privilégier les activités en direction des publics les plus vulnérables [2]. Cette nouvelle orientation, nommée « universalisme proportionné », introduit une tension entre l’affichage d’une approche ouverte à tous,  non stigmatisante pour les plus démunis, et la perception – dissuasive - d’un service destiné à accompagner mais aussi à contrôler les familles vulnérables. Malgré ces missions accumulées, le budget général des PMI diminue (-4 % de 2013 à 2017) et le nombre de médecins régresse.

Un engagement très inégal des départements

Depuis les lois de décentralisation (1982-1983), la responsabilité de la PMI a été confiée aux départements. La Protection maternelle et infantile, dont le budget est évalué à 500 M€ dans le rapport Peyron, ne représente que 1 % des dépenses des conseils départementaux. Ceux-ci doivent faire face prioritairement aux besoins sociaux des plus pauvres (revenu de solidarité active-RSA, aides à l’insertion…), à l’accompagnement des personnes âgées dépendantes (APA, allocation personnalisée d’autonomie…), des personnes en situation de handicap (prestation de compensation du handicap-PCH), et à la Protection de l’enfance. Pas toujours facile dans ces conditions pour les services de PMI de s’inscrire dans les priorités départementales. D’autant que cette activité, seule mission santé du Conseil Départemental, est aussi l’unique compétence sanitaire territorialisée, toutes les autres étant de la responsabilité des Agences régionales de santé (ARS).

Ainsi, la cartographie du rapport Peyron met en évidence des écarts particulièrement importants entre départements dans le soutien apporté à la PMI. La dépense annuelle par habitant de 0 à 6 ans varie en effet de moins de 10 euros dans quelques départements (Ariège, Gironde, Savoie...) à plus de 300 euros en Val de Marne et en Seine-Saint-Denis. Différents facteurs peuvent expliquer ces écarts qui préexistaient à la décentralisation. Au-delà des choix budgétaires des élus, les départements ont à faire face à des situations démographiques et sociales très inégales. Là où la natalité est faible voire en recul, les questions périnatales sont sans doute moins prioritaires. A l’inverse, en Outremer, avec un taux de mortalité infantile plus de deux fois supérieur à celui de la métropole, et une situation sociale dégradée, la dépense annuelle de PMI est supérieure à la moyenne nationale. Mais, quelles que soient les situations locales, les politiques en faveur de la PMI sont très peu soutenues par l’Assurance Maladie qui assure seulement aux Départements le remboursement d’une partie des consultations de médecins, soit environ 7% de la dépense totale.

La PMI, un acteur parmi d’autres, en périnatalité comme en pédiatrie

Le recul de l’activité sanitaire de la PMI s’explique par la multiplication des tâches autres que préventives, par le défaut de recrutement de médecins, et vraisemblablement par le développement considérable de l’offre de soins en matière périnatale. Gynécologues, généralistes, pédiatres et, de plus en plus souvent, sages-femmes libérales sont le principal recours des parents au cours de la période périnatale. Est-il nécessaire dans ces conditions de maintenir une offre de soins en PMI sur toute la France, dans les 5 000 points de consultation actuels, ou faut-il réserver ce service uniquement aux quartiers prioritaires et/ou dans les territoires les plus déficitaires en offre de soins ? Déjà, le rapport Peyron montre que la PMI supplante dans certains territoires l’absence de cabinets médicaux de pédiatres ou de généralistes. Mais rien n’est simple, car la PMI est confrontée elle aussi à un déficit de médecins, les salaires proposés étant peu attractifs (moins de 2000 € net à temps plein pour un pédiatre en début de carrière, spécialité elle-même en grande difficulté sur le plan démographique).

Les questions périnatales sont du ressort du Ministère de la santé qui a décliné différents plans périnatalité [3] au cours des vingt dernières années pour définir sa politique dans ce domaine. Le dernier couvre la période 2005-2007, et met l’accent sur les conditions d’accouchement, mais aussi sur l’accueil des femmes en situation de précarité. Ce plan a également contribué à favoriser le déploiement d’un autre acteur peu connu dans ce paysage - les réseaux périnatalité - avec l’objectif d’harmoniser les pratiques et de favoriser les parcours de soin, pour faciliter notamment les transferts entre établissements en cas de situations à risque. Aucun nouveau plan n’a vu le jour depuis 2007.

Limitée aux actes de prévention, la PMI intervient à côté des pédiatres et des généralistes libéraux dans la surveillance médicale des enfants, notamment pour les 16 examens obligatoires entre 0 et 6 ans. Mais contrairement aux praticiens libéraux, les médecins de PMI ne peuvent pas faire de prescription thérapeutique. Seuls 12% des enfants de 0 à 6 ans ont été vus en consultation de PMI en 2016. Ceux-là ont bénéficié de la spécificité de la PMI qui se caractérise par la pluriprofessionnalité des intervenants et le contenu médico-psycho-social de ses interventions préventives, orientées vers l’éducation en santé, l’accompagnement de la parentalité, et l’attention à la relation parents-enfants. Une autre limite tient au lien de la PMI avec la Protection de l’Enfance qui en fait aux yeux des publics les plus en difficulté un agent de surveillance des pratiques parentales. 

Certificats de santé : un "raté" sanitaire qui dure depuis... 50 ans

Les services départementaux de PMI sont aussi chargés d’exploiter les certificats de santé obligatoires instaurés par la loi du 15 juillet 1970, qui contiennent des données relatives à la grossesse, à l’accouchement, à la situation de l’enfant (poids, taille, développement psychomoteur, anomalies congénitales, pathologies, vaccinations…) aux conditions de son suivi, et à la situation de la famille. Ils sont renseignés au 8ème jour, 9ème et 24ème mois, pour chaque naissance, avec  un double objectif.  Tout d’abord, sur le plan individuel, proposer aux familles une aide éventuelle (visite à domicile de la puéricultrice notamment, information de suivi, soutien...), par exemple à l’occasion de grossesses gémellaires, d’enfants prématurés, le certificat contenant les coordonnées des parents. Mais le certificat a aussi une utilité sur le plan de la santé publique, pour un suivi épidémiologique des données de santé périnatale. Ces trois certificats sont insérés dans le carnet de santé de l’enfant fourni par le Conseil Départemental, et délivrés dans les maternités dès la naissance. Parmi les 16 examens obligatoires du nourrisson, les trois qui donnent lieu à la rédaction d’un certificat de santé obligatoires après examen complet de l’enfant font l’objet d’ une majoration financière pour les médecins libéraux qui l’effectuent.

Cela représente 2,3 millions de bulletins produits, théoriquement, chaque année… qui sont mal ou pas du tout renseignés, et dont la plupart des items sont inexploitables [4]. En effet, une partie importante des médecins libéraux ne renseignent pas ces bulletins, ceux-ci ne se privant pas de faire remarquer que ces certificats « ne servent à rien » puisque les services de PMI ne leur adressent aucune information en retour. Une fois renseignés par le médecin qui fait l’examen, ces bulletins sont en effet adressés au service de PMI qui est chargé de leur exploitation. 

Selon la dernière évaluation publiée par la DREES (2016), le taux de retour des certificats de santé du 24ème mois à la DREES atteint 37,5 %, avec des écarts considérables entre départements, douze départements [5] n’ont renvoyé aucun certificat. Il faut bien reconnaître que les départements sont particulièrement déficients dans ce domaine aussi bien pour la transmission d’informations à la DREES que pour le retour d’information aux médecins libéraux. Les délais de publication par la DREES témoignent également du peu d’intérêt du service statistique pour ce type de données. Ce raté sanitaire témoigne de l’incapacité des différents acteurs (Ministère de la santé, PMI et Conseils départementaux, médecins libéraux) à réfléchir une solution commune pour corriger les défauts de la situation actuelle. Une carence qui dure depuis… cinquante ans.

Quel avenir pour la PMI ?

Le déclin de la PMI n’était pas au programme de la Stratégie nationale de Santé 2018-2022 publiée fin 2017, et qui prévoyait l’amélioration du repérage et de la prise en charge précoces des maladies de l’enfant. L’état de la démographie médicale dans les territoires et la progression des situations de vulnérabilité dans de nombreux quartiers invitent à réfléchir à des évolutions, au- delà des recommandations du rapport Peyron, permettant de revaloriser l’image de la PMI et de la remettre au cœur du dispositif de santé en faveur de l’enfance :

• inclure les services de PMI dans l’organisation territoriale de l’offre des soins en généralisant la participation des professionnels de la PMI aux Conférences Professionnelles Territoriales de Santé (déjà préconisée ds dans la loi de modernisation du système de santé de 2016).         
• offrir la possibilité de pratiquer des soins gratuits, pas seulement préventifs, en coordination avec les autres acteurs locaux, dans des secteurs et des circonstances à déterminer.
• intégrer des consultations de PMI, qui font partie des soins de premier recours, dans les maisons de santé pluriprofessionnelles qui surgissent actuellement dans le paysage sanitaire.
• consolider le financement des activités de PMI par la prise en compte par l’Assurance Maladie des actes de prévention assurés par les infirmières puéricultrices qui sont le cœur de métier de la PMI.

Aujourd’hui les questions périnatales ne sont plus élevées au rang des priorités sanitaires et la PMI, même si elle garde une valeur symbolique forte, pâtit de cette situation. Mais d’autres caractéristiques peuvent expliquer son recul actuel, et notamment son financement hybride provenant surtout des départements et marginalement de l’Assurance Maladie.

Par ailleurs, l’activité médicosociale qui la caractérise est moins valorisée institutionnellement que les activités exclusivement médicales, et cette activité la positionne entre plusieurs centres de décision : l’ARS pour les questions sanitaires, les Conseils départementaux pour les questions sociales et l’Assurance Maladie pour une partie des actes de prévention.

De ce point de vue, l’action médico-sociale qui apparaît plus comme une contrainte que comme une richesse, sera-t-elle reconsidérée lors de la nouvelle étape de la décentralisation en préparation, dont le maître-mot est la clarification des compétences ? La compétence des départements pour les missions sanitaires s’impose-t-elle aujourd’hui ? Dans un paysage où l’offre de soin de premier recours est déficitaire, pourquoi ne pas affirmer une vocation à prévenir et soigner là où des besoins s’expriment en allant plus du côté médical que médicosocial ?  

Dans ses préconisations, le rapport Peyron prévoit d’inscrire un rendez-vous politique annuel dédié à la PMI entre le ministre de la santé, la CNAM (caisse nationale d’assurance maladie) et l’Assemblée des Départements de France (ADF), avec la constitution d’une tête de réseau technique nationale de la PMI entre la Direction générale de la santé, l’ADF et le centre national de la fonction publique territoriale (CNFPT). Bref un mécano très compliqué pour pallier l’absence de positionnement clair de la PMI dans le paysage socio-sanitaire.

De toute manière, aucune décision ne va être prise dans l’immédiat dans la mesure où l’exécutif a d’autres démêlés avec les départements (nouvelle étape de la décentralisation). Par ailleurs, un secrétaire d’État a été nommé pour lancer une réforme de la Protection de l’enfance… pour laquelle la PMI est également concernée. 

[1] « La répartition géographique de ces consultations et de ces actions est déterminée en fonction des besoins sanitaires et sociaux de la population, en tenant compte prioritairement des spécificités socio-démographiques du département et en particulier de l'existence de populations vulnérables et de quartiers défavorisés. » (Article R2112-1, Code de la santé publique).

[2]  L'entretien prénatal précoce (EPP) est une séance de préparation à la naissance et à la parentalité, qui se déroule sous forme d’un entretien, individuel ou en couple, avec une sage-femme ou un médecin. L’EPP est pris en charge à 100 % par l'Assurance Maladie et doit se dérouler durant le premier trimestre de la grossesse.

[3] Dans un premier temps l’objectif était essentiellement d’améliorer la surveillance prénatale, et les conditions d’accouchement. Des normes ont été progressivement définies pour distinguer les maternités en fonction de leur capacité à accueillir uniquement les naissances physiologiques ou également les situations à risque. Aujourd’hui celles-ci sont ainsi classées en trois groupes selon qu’elles prennent en charge uniquement les accouchements courants (type I), qu’elles disposent d’un service néonatal ou de pédiatrie (type II A ou II B) ou d’unités de réanimation néonatale (type III).

[4] Avis relatif à la refonte du carnet de santé de l’enfant : Haut Conseil de la santé publique, 25 mai 2016.

[5] Haute-Marne, Meuse, Drôme, Isère, Loiret, Nord, Somme, Eure, Orne, Maine-et-Loire, Alpes de Haute Provence, Vaucluse.